肺栓塞临床表现的鉴别诊断.doc

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1、肺栓塞临床表现的鉴别诊断PE的症状多种多样，主要表现在呼吸和心脏系统方面，但也会出现其他系统的症状，这些症状均无特异性。一项前瞻性、多中心的研究显示，在2454例急性PE的患者中，89%有临床症状，但血流动力学稳定，4%血流动力学不稳定，7%的患者无症状。临床症状主要包括呼吸困难（82%）、胸痛（49%）、咳嗽（20%）、晕厥（14%）、咯血（7%）。呼吸困难是PE最常见的症状，轻者只表现为活动性呼吸困难，重者在静息时也出现呼吸困难。临床上引起呼吸困难的常见疾病包括：各种心脏疾患引起的充血性心力衰竭、

2、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病、自发性气胸、重症肺炎和ARDS等。心力衰竭患者常有心脏病史，夜间可出现阵发性呼吸困难，心电图和心脏彩超有助于诊断；支气管哮喘引起的呼吸困难常为阵发性发作，诱因可为外界过敏原或上呼吸道感染，呼吸困难常伴有咳嗽或白黏痰，呼气性呼吸困难较吸气更明显，夜间常有发作，发作时，双肺可闻及呼气性哮鸣音，重者在吸气和呼气相均可闻及哮鸣音，吸入β2受体兴奋剂、口服或静滴茶碱或激素可缓解症状，对不典型的患者可做气道激发试验；慢性阻塞性肺疾病多发生于长期吸烟者，早期仅表现为痰多和咳

3、嗽，当肺功能受损到一定程度时才表现呼吸困难，肺功能测定显示阻塞性通气功能障碍，晚期血气多表现为低氧和二氧化碳潴留‐即2型呼吸衰竭，当患者表现为氧分压降低与二氧化碳升高不成比例时或1型呼吸衰竭伴呼吸性碱中毒时，应警惕该病合并PE；肺间质疾病、自发性气胸、重症肺炎和ARDS均常表现呼吸困难等症状，根据病史及胸片或胸部CT等辅助检查，较容易排除。胸痛鉴别的疾病主要有：其他原因引起的胸膜炎、心绞痛、急性心肌梗死和主动脉夹层等。PE引起的胸痛常表现为胸膜痛，深呼吸时胸痛加重，常由于栓塞部位靠近胸膜，局部肺组织缺

4、血产生炎症渗出，累及胸膜，引起胸膜炎症，故胸痛常伴有少量胸腔积液，多为渗出液，如未发生肺梗死，积液一般7～10天吸收，肺梗死引起的胸腔积液一般2～3周吸收。结核性胸膜炎常慢性或亚急性起病，胸痛常发生在少量胸腔积液时，此时不伴有呼吸困难（部分患者主诉呼吸困难是由于胸痛而不敢深呼吸），当胸腔积液增多时，胸痛缓解，此时可出现呼吸困难，胸腔积液中ADA增高，有助于临床诊断，胸膜活检找到结核肉芽肿可确诊，阳性率为70%～80%。胸膜旁的肺炎常引起胸痛和少量胸腔积液，与PE引起的肺出血渗出容易混淆，当发热、血白细

5、胞等感染征象不明显和（或）抗生素治疗效果不好时，应注意排除PE。恶性胸腔积液常伴有同侧肺实质的肿块，胸腔积液中找到肿瘤细胞即可确诊。心绞痛性质为胸骨后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，不随呼吸而加重，休息或含用硝酸甘油，在1～2分钟内消失，但19%的PE可合并心绞痛；急性心肌梗死是临床上的常见病，主要表现为胸痛，急性PE可出现类似急性非Q波性心肌梗死的心电图改变，应注意鉴别，Giannitsis等研究提示，大面积和次大面积PE可引起肌钙蛋白T（cTnT）增高。此外，胸痛鉴别的疾病还有带状疱疹、肋间神经炎等

6、。咯血在临床上多见于支气管扩张、支气管炎、肺结核、肺脓肿、肺癌等，PE引起的咯血多为少量，常见于肺外周部位的栓塞，可伴有密度较淡的肺部阴影。根据病史、临床表现及必要的辅助检查，鉴别并不困难，需要指出的是，当支气管扩张或肺癌等病变合并PE时，咯血的真正原因是原发病还是PE？则需要认真的分析和一些辅助检查才能得以阐明。当咯血伴急性呼吸困难时还应与急性左心衰竭进行鉴别。晕厥可为急性PE的首发症状。Kürkciyan报道了1246例心脏骤停的患者中有60例是PE引起，其中18例是经尸检证实。肺动脉发育不全可出

7、现类似PE的咯血、胸痛、低氧甚至肺通气‐灌注扫描异常。