胎膜早破入院记录.docx

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1、佛山市妇幼保健院入院记录姓名：性别：女年龄：35岁科室：产科一区床号：A01住院号：姓名：职业：患者职业性别：女住址：云浮郁南通门年龄：35岁病史陈述者：本人婚姻：已婚联系人：黎永方籍贯：患者籍贯入院日期：2014-08-0313:20民族：汉族记录日期：2014-08-0314:06主诉：症状或体征，以及持续时间。现病史：平素月经规则，末次月经1980-01-01，预产期1980-01-01，停经1+月，有早孕反应，持续1月余自行缓解，孕早期，无阴道流血，无安胎，胎动从4+月开始，持续至今。停经______周起在本院定期产检，血压正常，体重、宫高及腹围随孕周正常增长。唐氏筛查低

2、风险，孕中期B超筛查及胎儿心脏彩超未见异常。50g糖筛查（-）、G-6-PD筛查、血红蛋白电泳无异常。今停经______周，小时前无明显诱因出现阴道流液，量少，色清，仅浸湿底裤，伴下腹阵痛，持续10-20秒，间隔10－30分钟不等，无伴阴道流血，胎动如常，既到本院就诊，拟“______”入院。孕妇孕期无发热，无放射线接触史，无皮肤黄染及瘙痒，无心悸、气促及胸闷，孕晚期无双下肢水肿，无头痛、眼花、上腹部不适及抽搐。胃纳好、睡眠佳，大小便正常。既往史：平素体健，否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”、“脑梗塞”、“肾病”等病史，否认"肝炎、结核、伤寒"等传染病史，预防接种史不详，否

3、认药物、食物过敏史，否认外伤史，无手术史，否认输血史。个人史：原籍地出生、长大，否认曾到血吸虫、疟疾等传染病疫区，否认传染病接触史，否认肾性毒物、放射性物质接触史，无嗜烟，无嗜酒，否认吸毒、性病、冶游史。月经史：经量中等，无血块，无痛经，白带量如常，无异味。孕产史：孕序年月流产中孕引产宫外孕死胎生产方式分娩情况小 孩 情 况母婴并发症备注性别出生体重(g)死亡生存畸形时间原因1本孕234婚姻史：已婚，___岁结婚，配偶现龄___岁，职业：___，配偶体健，无嗜烟、嗜酒等不良嗜好。家族史：否认家族中有“糖尿病”、“地中海贫血”、“G-6-PD缺乏症”、“精神病”、“恶性肿瘤”、“双

4、胎”、“不良生育史”等病史。体格检查T：36.7℃P:66次/分R:呼吸次/分BP:100/67mmHg身高：身高cm体重：体重kg一般情况:发育正常，营养中等，自主体位，神志清，对答切题，查体合作。皮肤粘膜:皮肤粘膜未见苍白、黄染，未见皮疹，无皮下出血点，无伤口。淋巴结:全身浅表淋巴结未扪及肿大。头部:头颅无畸形，五官无异常。颈部:颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸部:胸廓对称无畸形，无局部膨隆或凹陷。乳房正常对称，乳头无凹陷。肺部:呼吸平稳，节律规则。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏:心率66次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部:腹隆，未见腹部瘢痕，腹软，无压痛，无

5、反跳痛，腹部未扪及包块，肝、脾未触及，双肾无压痛。外阴：无浮肿，无静脉曲张。脊柱四肢:脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。专科情况腹形：呈纵椭圆形宫高：____cm腹围：____cm胎先露：头先露胎方位：____胎心音部位：频率:胎心率____次/分衔接：____跨耻征：阴性宫缩：无肛查：宫口开张：____cm先露高低：S-2胎膜破裂：已，羊水清胎重估计：____g骨盆外测量:髂前上棘间径：____cm髂嵴间径：____cm，骶耻外径：____cm坐骨结节间径：____cm。辅助检查________B超：活单胎，头位，相当孕足月（BPD____

6、cm，FL____cm），羊水量未见异常（最深____cm，AFI____），胎盘成熟度____度，脐带绕颈____周未除，BPS8分（缺胎监评分），S/D____。入院诊断：1.孕4产1孕39+6周单活胎2.胎膜早破