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1、急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗北京朝阳医院心脏中心赵文淑ACS分类稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非Q波心梗Q波心梗STEMIUA/NSTEMI动脉粥样硬化血栓形成新术语旧术语斑块破裂NSTE-ACSSTE-ACS溶栓治疗的历史溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，而且使心肌梗死的病死率明显下降近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。溶栓治疗现状在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例相当国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增
2、长迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗。而且，新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。溶栓治疗现状在中国进行的COMMIT（1999-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24小时以内的STEMI患者，仅有约半数（54%）患者接受了溶栓治疗GRACE（2002-2003年）研究中大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10%，PCI接近50%，但仍有超过30%患者没有再灌注治疗CREATE研究（2001-2004年）中11.5%患者接受PCI治疗,溶栓治疗52.5%，未行再灌注治疗占37.6%。溶栓治疗的患者中绝大多数（90%）应用非选择性溶栓药物,应
3、用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7%溶栓治疗现状在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济不发达地区。即使在北京，进行直接PCI的STEMI患者门-球囊扩张时间达到指南要求的比例仅有19％，由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益，此时对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗（有经验的团队以及门-球囊扩张时间90分钟）的患者，溶栓治疗具有仍然是较好的选择。溶栓治疗现状国内STEMI救治的现状是，再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，大医院PCI治疗比例可达到半数，基层医院更多进行溶栓治疗，但以非纤维蛋白特异性溶栓药物为主，
4、很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效再灌注治疗。应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。溶栓治疗的本质就是溶解纤维蛋白所有的溶栓剂都是纤溶酶原激活剂,其进入人体后激活纤溶酶原转变成纤溶酶,其降解血栓的主要结构成分----纤维蛋白,产生溶栓作用.溶栓剂第一代溶栓剂(非纤维蛋白选择性)链激酶(streptokinase,SK)尿激酶(urokinase,UK)尿激酶原(单链尿激酶型纤溶酶原激活剂:saruplase,Pro-UK,single-chainurokinase-typeplasminogenactivaor)第二代溶栓剂阿替
5、普酶(重组组织型纤溶酶原激活剂;Alteplase,Recombinanttissue-typeplasminogenactivator,rt-PA).阿尼普酶(茴香酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物;Anistreplase,APSAC)第三代溶栓剂主要采用基因工程改良天然溶栓药物.目前已用于临床的多为t-PA的突变体.特点1.纤维蛋白特异性高2.半衰期长3.弹丸式静脉注射4.对PAI-1敏感性降低瑞替普酶(reteplase,r-PA)替奈普酶(tenecteplase,TNK-tPA)拉诺替普酶(lanoteplase,n-PA)葡激酶(Staphylokinase,SaK
6、):为金黄色葡萄球菌产生的一种蛋白质.溶栓药物给药途径冠状动脉内溶栓适用于:1)在冠状动脉造影过程中产生冠状动脉内血栓;2)准备行PCI治疗但病变复杂不宜行介入的情况下.静脉溶栓方法简便,多种场合易于应用;可以早期治疗,相对费用较低,尤其在基层医院应用广泛.常用溶栓药物给药方法链激酶(streptokinase,SK):非特异性纤溶酶原激活剂：常用的有链激酶和尿激酶。链激酶进入机体后与纤溶酶原按1∶1的比率结合成链激酶-纤溶酶原复合物而发挥纤溶活性，链激酶-纤溶酶原复合物对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高，150万U在60分钟内静脉内滴入;或150万U在30分钟
7、内滴完.链激酶是异种蛋白,所以具有抗原性.可有过敏反应发生:皮疹,发热伴寒战,背部或腹部疼痛,低血压,恶心呕吐等.尿激酶(urokinase,UK)是我国普遍使用的一种溶栓剂.尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，非纤维蛋白特异性。无抗原性和过敏反应，与链激酶一样对纤维蛋白无选择性，价格便宜。用法:1)150万U在30分钟内静滴完毕;2)150万U1次10min内静脉推注,继而150万U在1小时内静滴完毕.尿激酶原(s
