胸外科手术并发症的防治课件.ppt

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1、胸外科手术并发症的防治ttwy手术后胸腔出血1428例肺部手术剖胸止血率2.8%（40例）7例因出血导致死亡284例肺部手术血胸的发生率2.1%全肺切除2.6%（3/117）肺叶切除1.8%（3/167）胸腔感染化脓性疾病60%胸腔出血的来源肋间血管胸壁创面粘连肺部的大血管支气管动脉或其分支食管床动脉分支肺实质体循环肋间血管胸壁组织血管食管床动脉分支支气管动脉及其分支引起胸腔大出血的重要因素肺的大血管经结扎或缝扎后出现滑脱或撕裂严重大出血的主要因素40例术后血胸8例为肺动脉3例肺静脉1例奇静脉剖胸止血的指征术后胸腔引流若每小时超过200毫升

2、，并持续呈血性超过3-4小时胸腔引流量少，但心率加快、血压下降等出血性休克表现，血球压积和血红蛋白指数低下，胸部摄片呈现大片致密阴影剖胸止血前的治疗备妥充足的补液和血源，以补充血容量的不足中心静脉测压以避免补液过多引起肺水肿血气分析检测便于及时通过氧气供给和调整补液纠正电解质、酸碱平衡紊乱凝血时间的检测以及时运用凝血制剂纠正凝血功能的低下肺栓塞肺栓塞使肺血管床闭塞，导致肺动脉高压和肺通气血流失衡，产生急性肺性心衰和低氧血症肺栓塞是引起胸部手术后患者死亡的一个重要因素，大约5-15%的术后死亡病例是源于严重的肺栓塞进入肺动脉的栓子多是来源于体

3、静脉的血栓静脉血栓形成的诱因凝血机能的亢进血流缓慢静脉血管受损如股静脉穿刺凝血机能亢进手术创伤的应激反应使纤维蛋白溶解系统受到抑制恶性肿瘤组织中可以分泌一些促进凝血机能的生物因子术后入水量的不足亦可促进凝血机能血流缓慢术中、术后患者相对长时间的卧床术中摆放体位的不当固定器具的压迫肥胖、高龄或合并下肢静脉曲张防止肺栓塞的发生固定患者体位时应避免器具的压迫注意术中的保暖措施尽可能避免下肢静脉的穿刺定时充气袖带促进术中患者的双下肢的血液回流及时补充入水量，防止患者脱水鼓励患者在卧床期间积极下肢运动、定时翻身以及尽可能早期的下地活动对年老体弱者予以

4、下肢按摩，帮助血液循环积极抗炎，预防败血症肺栓塞的诊断往往在患者术后经一段时间卧床后初次下地活动行走时突然发生突然剧烈的胸痛、呼吸急促困难、心动过速、紫绀、晕厥，甚至猝死症状的轻重与血栓的大小、栓塞的范围相关肺栓塞的诊断ECGST段的抬高或压低X-ray由于肺动脉的扩大肺门饱满、肺野的血管影减少而肺的透亮度增高、局域肺不张等血气分析多有血氧分压的下降以上检查无明显特异性肺血流同位素扫描特别是肺动脉造影是明确诊断的重要手段肺栓塞的治疗对急性严重肺栓塞引起心肺功能突然衰竭者实施紧急心肺复苏抢救外，肺栓塞的治疗不外乎抗凝溶栓手术或介入方法取栓下腔

5、静脉滤网置放肺栓塞的早期诊断正确率低，死亡率高，症状容易与成人呼吸窘迫综合症、心律失常、肺不张等其他术后并发症相混淆，值得引起广大胸外科医师的高度重视和对术后患者病情变化的深入观察支气管胸膜瘘支气管树与胸膜腔之间形成的交通肺部手术后支气管胸膜瘘的产生最为重要也是可以预防的因素关闭支气管残端时外科操作细节上的疏忽或失败其他相关联的因素余肺扩张不全、感染、术前的化疗或放疗、过度的肿瘤清除导致支气管残端完全去血管化、术后过长的机械通气和气压伤等等不可忽视的因素支气管残端肿瘤的残余支气管胸膜瘘的预防保证支气管残端严密缝合关闭--关键鼓励患者或使用多

6、种辅助手段帮助患者有效排痰、促进肺部扩张--必须注意利用其他具有血供组织，如支气管残端周围的胸膜、带蒂的肋间肌肌瓣等覆盖残端尽可能避免支气管残端肿瘤的残余支气管胸膜瘘的诊断咳嗽症状发生变化--体位、痰胸片的随访--胸腔的液平面、气管位置等气管镜检查--瘘的大小和发生时间支气管胸膜瘘的治疗原则彻底引流胸腔积液，促进余肺及时扩张择时关闭瘘口消灭残腔及时胸腔闭式引流引流液--常规分析、细菌培养和药敏针对性的积极抗炎治疗明确瘘口大小及是否并发脓胸（对于尚未发生脓胸的早期较小的支气管胸膜瘘可以继续保持单纯的胸腔闭式引流，以期瘘口的自动愈合）已发生脓胸

7、的支气管胸膜瘘的治疗步骤A.胸腔引流管引流1.抗感染2.全身支持B.关闭瘘口1.小的瘘口a.自动愈合b.气管镜辅助2.大的瘘口a.持续引流b.带蒂血管化组织的应用c.胸廓成形d.重新缝合残端C.处理脓胸1.持续引流2.消毒脓腔3.填充脓腔4.塌陷胸廓肺部手术后的肺水肿心源性--多由术后左心衰竭所引起非心源性肺部手术导致肺血管床的减少手术对淋巴引流系统的损伤输液量过多或输液速度过快手术创伤的应激反应低氧血症败血症、尿毒血症和休克肺部手术后的单侧肺水肿--特殊的肺水肿术后突然余肺复张“thedownlung”综合症--术中或术后长时间处于某种侧

8、卧位，由于重力影响，位于上面的肺低灌注、高通气，而位于下面的肺由于相对的高灌注、低通气产生肺水肿肺静脉血栓形成肺水肿的诊断症状--气急、浅快呼吸、端坐呼吸不能平卧、咳嗽伴有大量泡