学生体质健康状况监测卡片.doc

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1、学生体质健康监测检测项目表项目小学（6-12岁）中学（13-18岁）大学（19-22岁）身高△△△体重△△△胸围△△△腰围△△△臀围△△△肺活量△△△50米跑△△△立定跳远△△△一分钟仰卧起坐△△△握力△△△50米×8往返跑△800米跑（女）△△1000米跑（男）△△坐位体前屈△△△内科检查△△△视力△△△龋齿7、9、12、14、17岁检查该项粪蛔虫卵7、9岁农村学生检查该项问卷调查11岁至22岁年龄组城乡男女学生注：1.填△的表示有此检测项目;2.注明年龄组(段)者只有该年龄组(段)有此检测项目；学生体质健康状况监测卡（一）校名________班级________是否能参加素质项目测试是否

2、姓名________________(根据内科检查结果)省(自治区、直辖市)____□□身高(cm)□□□.□监测站名_____________□□体重(kg)□□□.□民族父___母______□□胸围(cm)□□□.□城乡城=1乡=2□腰围(cm)□□□.□性别男-1女=2□臀围(cm)□□□.□出生日期_____年____月____日肺活量(ml)□□□□检测日期_____年____月____日握力（Kg）□□.□实足年龄□□50米跑(秒)□□□点校代码□□仰卧起坐(次/分)□□□检测序号立定跳远(cm)□□□班主任签名_____________坐位体前屈(cm)□□□.□裸眼视力左□

3、□50米×8往返跑分秒右□□800米跑分秒串镜校正左正片___负片___1000跑分秒右正片___负片___折算秒□□□.□屈光不正左□粪蛔虫卵□右□阳性=1阴性=2正常=0近视=1远视=2其它=3龋齿d□□D□□m□□M□□f□□F□□主测签名_________学生体质健康状况监测卡（二）简要病史：_______________________________________________________________________________________________外科内科皮肤_________________收缩压（mmHg）淋巴___________舒张压（mmHg

4、）颈__________心脏：心率_____/分心律___甲状腺_________杂音：部位____时期______其他：响度____性质______耳左_______________传导_____右________________肝脏：剑下____性质____鼻______________________肋下____性质_____咽____________________喉_____________________脾脏：_________性质_____胸透：心电图：B超：体检小结：主检医师签名：学生体质健康监测调查问卷同学们：你们好！本问卷属于研究性质，目的是想通过这份问卷了解一下你平时的

5、饮食、运动情况。公布结果时不会出现学校、班级、个人的名字，我们将对同学们所回答的问题严格保密，不让其他同学知道；这也不是考试，也无所谓答案正确与否，希望你做出诚实的回答。希望你认真读每一道题，按照答题要求填写。如果题的后面注明是多选题时，选几项都可以，没有注明的就只选一项。谢谢合作。（请在你选择的答案上划√）全国学生体质健康监测中心二○○八年月日1、学校名称：2、班级：年级班3、姓名：4、省（自治区、直辖市）5、监测站名6、点校代码7、检测序号8、民族父母9、城乡城=1乡=210、性别男=1女=211、出生日期：年月日12、填写日期：年月日13、实足年龄班主任签字