汉传中医问诊单.doc

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1、中医问诊单问诊时间：2012年月日姓名：年龄：性别：婚否：住址：身高：体重：KG注意：中医讲究“辨证论治”，以下项目一定要填详细，越详细辨证越准确，才能找到病因以治本。主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：答：一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？答：二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？答：三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如咽干口燥、口苦、目眩、目赤、耳鸣耳聋等等。答：四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困

2、？有无心烦、易怒、喜叹息等？答：五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？答：六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？一日几次？答：七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？答：八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？答： 九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？答：十：胸部、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：悸动、喘累、烦闷、疼痛、胀满等？答：十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、

3、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、或者手热脚冷？等等。答：十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？或者其他症状？答：十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？答：十四：舌质如何？如：淡、淡红、红。舌苔厚腻？薄白？黄？舌体胖？瘦？边有齿痕？答：十五：脉是轻取得还是重按得？或者不轻不重摸到？脉有没有力？一分钟多少次？答：十六：既往病史及治疗经过，既往病史诊

4、断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）答：十七：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？答：补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。