医院核心制度执行情况考核细则.pdf

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1、精品文档医院核心制度执行情况考核细则科室：检查日期：检查人：总分：整改措施序号考核项目分值考核要点考核方法得分随机抽查科室各级医师及医技人员对抽查临床医生、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的核心制度110分卫生管理法律法规及医疗质量和医疗掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不知晓情况安全核心制度掌握情况；掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。1、抽查门急诊首诊病历5份；不合格每份扣1分；无登记扣21、首诊医生不推诿病人，特别是对急、分。危重病人的检查、诊断、治疗、转

2、科和2、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。转院等工作负责到底；首诊负责3、无转诊制度和规定，扣2分。25分2、首诊医生完成检诊和病历书写；会制度4、其它每项不合格扣2分。诊前完成必要的处置；5、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分3、危急病人先抢救再办有关手续；6、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣14、首诊病例转诊符合程序规定和制度；分。抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2份运行病历(外科1、各级医师按规定查房；抽查术后病历、内科抽查住院7天左右病历)，查看查房制度落2

3、、查房内容符合要求；实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主三级医师35分3、查房规范，人员齐全，站位正确，治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份查房制度准备充分；扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，4、保护患者隐私和知情同意权。每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。1欢迎下载。精品文档1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣5分；1、有重大、疑难、新开展手术等讨论2、抽查三级以上手

4、术病历2份，1份术前未讨论扣5分；记录和审批制度；术前病例3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，45分2、三级以上手术按规定进行讨论；讨论制度无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或3、特殊手术进行讨论；并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。4、科室没有重大、新开展手术术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2分。1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或1、查阅科室急救组织，如无扣5分院领导组织

5、，并能开展工作；2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内危重患者2、有危重病例管理和报告制度；55分容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合抢救制度3、抢救设备齐全，流程合理；规定扣2分；4、抢救指征明确，效果评价适度，有3、其它不合格，每项扣2分；依据；5、各种记录及时，详细。抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制1、各科有疑难病例讨论制度；度执行情况：无疑难病例讨论本，扣3分；参加疑难病例讨论2、疑难危重病例必须进行病例讨论。疑难病例的人员应有三级

6、医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑65分3、讨论人员、准备、程序、记录符合讨论制度难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录要求；不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；死亡病例75分2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析讨论制度3、讨论程序、记录内容符合规范要求。不足,无上

7、级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。1、各级医生按照手术分级管理制度进1、抽取5份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规手术分级85分行手术申请、审批、操作；范扣1分；管理制度2、超范围手术要申报审批。2、其它不符合规定每项扣2分。2欢迎下载。精品文档1、工作环节严格执行查对制度；1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分；9查对制度5分2、有定期检查考核登记；2、其它缺项每项扣2分。3、有持续改进和整改措施。3、无持续改进和整改措施扣5分；分级护理1、护理

8、等级符合规范要求105分抽查可是病历5份，一份不合格扣1分制度2、执行医嘱准确及时1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不全扣2病历书写1、科室有病历质控小组与质控制度；分，无资料扣5分；基本规范2、严格执行《病历书写质控考核评分115分2、每名管床医生抽查1份病历，书写不规范每份扣1分；与管理制标准》实施细则要求，病历书写规范；3、科室病历甲级率小于90%扣3分；度3、病历的归档管理符合要求4、发现一份乙级病历扣5分。1、检查科室的《交接班记录本》，现场参