外出检查风险告知书(九区二院版).pdf

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1、精品文档重庆市九龙坡区第二人民医院外出检查风险告知书患者姓名：性别：年龄：岁科室及病区：急救重症医学科床号：ID号：尊敬的患者、患者家属或授权委托人：您好！患者目前的病情较危重，需尽快外出检查进一步明确诊断。如果患者外出检查，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，，现特告知如下：1、患者的病情可能加重或者出现病情恶化的不良后果；2、由于患者在院期间外出检查，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；3、患者在外出检查期间，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治，

2、有心脏、呼吸骤停风险；4、患者可能因外出检查而丧失最佳的治疗疾病的时机；5、患者在外出检查期间，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。告知人签名：签名日期：年月日患方意见：医护人员已将患者外出检查可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。我明白患者外出检查期间可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，要求外出检查，并且自愿承担一切风险和不良后果。患者签名：患者家属或受托人签名：与患者关系：患者无法签字的原因：签名日期：年月日1欢迎下载。精品文档欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和

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