高血压病(眩晕).doc

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1、陆河县中医院住院病程记录住院号：130000107姓名：朱雪华年龄：37性别：女房号：床号：3入院记录姓名：朱雪华性别：女年龄：37岁民族：汉族婚姻状况：未婚出生地：广东省陆河县职业：在职干部入院日期：2013-2-2111:00病史陈述者：患者本人记录日期：2013-2-2121:20发病节气：雨水主诉：反复头晕、头痛数月加重伴胸闷2天。现病史：缘患者数月前劳累后出现头晕头痛，严重时伴恶心呕吐，天旋地转，无肢体偏瘫，在家私人诊所处理有好转，症状反复，今日伴胸闷，无胸痛，无耳鸣，无肢体偏瘫，无咳嗽，无二便失禁等，于今日来我院

2、门诊诊治。为求进一步诊治，由门诊拟“颈椎病”收入院。入院时症见：精神稍差，胸闷心悸、头晕头痛，无恶心欲呕，无咳嗽，无抽搐，无肢体乏力，无发热恶寒，无汗出，无腹胀腹痛，无肢体麻木震颤，无耳鸣耳聋，无口干口苦，双下肢无浮肿，纳眠可，二便调。既往史：否认高血压、冠心病病史，无肝炎，肺结核等传染病史。无手术史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史：出生生长于原籍，生活环境可，无到过疫区停留。否认有工业粉尘，放射物接触史，无冶游史。吸烟日约1包，无饮酒等不良嗜好。婚育史：未婚，家人体健。月经史：16家族史：否认家族遗传病史。望

3、、闻、切诊神识清，精神一般，面色如常，双目有神，口唇指甲无紫绀，形体适中，自主体位。语声清亮，气息均匀，无异常异味闻及。毛发浓密，尚有光泽，皮肤欠润泽，肤色无异常，无斑疹。头颅大小形态正常，白睛不黄，鼻翼无扇动，耳轮红润不枯。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，无瘿瘤瘰疬。胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癓瘕痞块，无青筋暴露。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，爪甲润泽。二阴未查。二便调。舌胖，苔腻，脉滑。体格检查T.36.7℃P.80次分R.20次/分BP.120/70mmHg神志清楚，精神一般，营养中等，发育正常，自动体位，查体合

4、作，能写字交流，记忆力、定向力、计算力下降。全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm6陆河县中医院住院病程记录住院号：130000107姓名：朱雪华年龄：37性别：女房号：床号：3，对光反射灵敏，双眼震颤（－），伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺无肿大，颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心界正常，HR80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，墨菲氏征（—），肾区叩击痛（－），无移动性浊音，肠鸣音正常。

5、脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理征未引出，四肢肌力及肌张力正常。辅助检查：县人民医院生化检查：颈椎X光：颈椎病，心电图：S-T段改变。诊断：中医诊断：眩晕（痰瘀互结）西医诊断：颈椎病住院医师：彭新才6陆河县中医院住院病程记录住院号：130000107姓名：朱雪华年龄：37性别：女房号：床号：3首次病程记录2013-2-2111：30患者朱雪华，女性，37岁，以“反复头晕、头痛数月加重伴胸闷2天”为主诉，于2013-2-2111：00由门诊拟“颈椎病”收入院。病例特点：1、中年女性，以“反复头晕、头痛数月加重伴

6、胸闷2天”为主诉收入院。2、入院时症见：精神稍差，胸闷、心悸、头晕头痛，无恶心欲呕，无咳嗽，无恶心呕吐，无抽搐，无肢体乏力，无发热恶寒，无汗出，无腹胀腹痛，无肢体麻木，无耳鸣耳聋，无口干口苦，双下肢无浮肿，纳眠可，二便调。3、查体：T.36.7℃P.80次分R.20次/分BP.120/70mmHg，舌胖，苔腻，脉滑；双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心界正常，HR80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。4、辅助检查：县人民医院生化检查：颈椎X光：颈椎病，心电图：S-T段改变。中医辨病辨证依据：患者以“反复头晕、头痛数月加

7、重伴胸闷2天”为主诉，舌胖，苔腻，脉滑，四诊合参，是祖国医学“眩晕”范畴，证属痰瘀互结。患者后天失养，脾胃损伤，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰浊久郁化瘀，终致痰瘀互结，阻滞气机，气机不畅，则清阳不升，浊阴不降，脑窍失养，引起头晕。舌胖，苔腻，脉滑为痰瘀互结之征。中医鉴别诊断：本病应与厥证、痫病鉴别：眩晕严重者也有欲仆或晕旋仆倒表现，与厥证相似，但一般无昏迷不省人事的表现。痫病昏仆与眩晕甚者之仆倒相似，且其发前多有眩晕、乏力、胸闷等先兆，发作日久常有神疲乏力、眩晕时作等症状表现，故应与眩晕鉴别，其鉴别要点为痫病昏仆必

8、有昏迷不省人事，且伴口吐涎沫，两目上视，抽搐，猪羊叫声等到症状。中医诊断：中医诊断：眩晕（痰瘀互结）西医诊断依据：1、中年女性，以“反复头晕、头痛数月加重伴胸闷2天”为主诉收入院，既往体健。2、查体：T.36.7℃P.80次分R.20次/分BP.120/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干