青海省公立医疗机构常用低价药品集中采购生产企业挂网资质材料(附件4)-(1).docx

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1、附件4企业主体册青海省公立医疗机构常用低价药品集中采购生产企业挂网资质材料（企业主体册）[QHSYPCGZX-2015-001]企业名称：网上用户名：药品生产企业递交企业材料目录装订顺序材料名称材料要求审核1生产企业挂网材料封面2生产企业基本信息情况表3法定代表人授权书原件4拟挂网产品汇总表原件5《药品生产许可证》进口药品全国总代理商提供《药品经营许可证》清晰复印件6《企业法人营业执照》清晰复印件7《GMP证书》（进口药品全国总代理商提供《GSP证书》）清晰复印件8进口药品全国总代理商需提交代理协议书或由国外厂家出具

2、的总代理证明清晰复印件9不良记录证明材料原件10挂网承诺函11供货承诺函注：以上材料按上述顺序左胶装订成册,所有材料均使用A4纸张，要求每页加盖单位鲜章。“审核”栏由中心资质审核人员填写。审核人：时间：年月日（此页打印在封面的反面）企业主体册生产企业基本信息情况表企业名称网上用户名企业类型有限责任公司□，股份有限公司□，中外合资企业□全民所有制企业□，集体所有制企业□，独资企业□组织机构代码详细地址被授权人联系电话手机传真电话电子信箱单位电话邮政编码通信地址省市地区（市、州、盟）县（区、市、旗）（路、道、巷、乡、镇）

3、（村）税务登记证号有效期营业执照注册号法定代表人姓名联系电话经营范围注册资金发证时间营业期限生产许可证许可证号发证机关生产范围有效期说明：1、本表作为挂网采购文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单位公章。2、挂网企业应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为无效。青海省公立医疗机构常用低价药品网上集中采购法定代表人授权书致：青海省药品采购中心本授权书声明：位于________________________________________（企业地址）的_______________________

4、______（企业名称）的_________（法定代表人姓名）代表本企业授权（被授权人姓名）为本企业的唯一合法代理人，就本企业生产的药品（具体见拟挂网药品汇总表）在青海省公立医疗机构常用低价药品网上集中采购中进行挂网采购。并在整个挂网采购活动中，以本企业名义全权处理包括报名、递交生产企业和挂网产品资质材料，确认挂网相关信息，签订药品购销合同，执行和完成采购周期内的售后服务等一切与之有关的事务，并保证所提供的资质证明材料真实、合法、完整，本企业自愿承担因密码泄漏、操作失误等所造成的全部责任。本授权书于年月日签字生效，特

5、此声明。授权期限为：2015年月起至本次挂网药品采购期结束。授权期限内无特殊情况不得变更合法代理人（被授权人）。法定代表人签字和盖章______________________________________联系电话__________________________________________________授权单位名称和盖章________________________________________被授权人签字或盖章________________________________________代理人（被

6、授权人）居民身份证复印件（反面）粘贴处（加盖单位公章）代理人（被授权人）居民身份证复印件（正面）粘贴处（加盖单位公章）拟挂网产品汇总表生产企业（进口药品代理商）产品数个，第页，共页序号拟挂网药品目录序号药品本位码药品名称剂型规格/最小包装包装单位GMP证书生产批件通用名商品名证书号有效期批准文号有效期1234说明：1、药品通用名称必须按照药品生产批件或药品说明书上的正式品名填写；2、“剂型”根据需求目录填写，如“片剂、粉针剂、胶囊剂”等；3、“规格/最小包装”填写详细情况如：“500mg×12粒，5g/支”等；4、有

7、效期：以国家或省级药监部门颁发的注册批件和GMP证书上的有效期为准。第五页《药品生产许可证》（进口药品全国总代理商提供《药品经营许可证》）复印件（如有变更需提供变更记录）第六页《企业法人营业执照》复印件（如有变更需提供变更记录）第七页《GMP证书》（进口药品全国总代理商提供《GSP证书》）复印件第八页税务登记证复印件第九页进口药品全国总代理商提交代理协议书或由国外厂家出具的总代理证明复印件第十页不良记录证明材料原件青海省公立医疗机构常用低价药品集中采购挂网承诺函致：青海省药品采购中心我方自愿参与本次常用低价药品网上集

8、中采购项目，具体品种请见“拟挂网产品汇总表”，保证提供所有文件及报价的真实性、有效性及合法性。因我方原因所致的不良后果及损失，我方愿意承担相应责任。保证不会在药品网上集中采购过程中发生任何违法违规行为。生产企业（盖章）：_________________________________________________法定代表人（签字和盖章）：_