重点人群项目知晓率及满意度调查问卷.doc

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1、问卷一重点人群国家基本公共卫生服务项目知晓率及满意度调查问卷1.通过入户、电话或拦截调查等形式，随机选取基层医疗卫生机构辖区内获得过国家基本公共卫生服务项目服务的常住居民进行访谈。了解服务对象对基本公共卫生服务的知晓情况，了解服务对象对基层医疗卫生机构提供的基本公共卫生服务的综合满意程度。2.调查人员核实访谈对象姓名后，按照调查问卷要求进行访谈，并如实记录。根据访谈情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。3.问卷内容由访谈对象回答，严禁代答，严禁诱导性提问。先生/女士：您好！我是国家卫计委调查人员，国家

2、目前正在开展基本公共卫生服务调查，希望能了解您对国家基本公共卫生服务的知晓情况及对服务的满意情况，为今后改进服务提出建议。您是我们随机抽选到的访问对象，您的回答将成为我们的重要依据，，我们将对您提供的信息严格保密。希望能得到您的支持和帮助。衷心感谢您的支持与合作！问卷序号回答1基础资料1.1访谈对象类型①产妇②0-6岁儿童家长③高血压④糖尿病⑤65岁以上老人1.2档案编号：1.3档案类型：①纸质档案②电子档案1.4姓名：1.5性别：①男②女1.6居住地：县区乡镇（社区）1.7联系方式：①面对面核②电话核查(电话:)1.8实足年龄（岁）：

3、1.9户口是否在本县区①是②否2服务知晓情况2.1您知道国家能为您(或孩子)免费提供一些卫生服务吗？（满分为3分，选①得3分）①知道②不知道③不知道还有免费服务2.2您知道您(或孩子)可以免费得到哪些服务吗？（除⑩、⑪以外，其他选项可多选。满分为3分，产妇：选①、②、③，每个1分；儿童家长：选④、⑤每个1.5分；慢病选⑥、⑦、⑧，每个1分；老年人选⑦、⑧，一个1.5分①早孕建册②孕期检查③产后访视④打疫苗⑤儿童定期检查（新生儿访视）⑥定期测量血压血糖⑦健康体检⑧健康教育⑨其它服务（请注明）⑩知道有服务，但不知道是免费的⑪不知道有哪些服务

4、2.3您知道可以从哪些机构免费得到这些服务吗？（除⑦以外，其他选项可多选。满分为4分，选项中包括①、②、③、④、⑤、⑥任一项，得4分）①社区卫生服务中心（站）②乡镇卫生院③村卫生室（村医）④妇幼保健机构（产妇）⑤疾控中心（儿童家长）⑥医院（产妇、儿童家长）⑦不知道2.4您从什么渠道得知可以免费得到这些服务的？（可多选）①报纸②电视或/和广播③基层医疗卫生机构宣传栏④社区宣传栏或告示⑤宣传活动⑥宣传单或宣传册⑦各类广告⑧手机短信/微信⑨医生/村医电话通知⑩听别人告诉⑾其他（请注明）2.5知晓率实际得分（满分10分）3综合满意度（请在1~1

5、0分中选择，1分代表“最不满意”，10分代表“最满意”，请您根据自己的满意程度进行打分）3.1您在本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医得到这些服务方便吗？以10分为满分，您给打几分？3.2您对本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供这些服务技术水平满意吗？以10分为满分，您给打几分？3.3您对本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供这些服务态度满意吗？以10分为满分，您给打几分？3.4您认为本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供的这些服务有用吗？以10分为满分，您给打几分？3.5综合满意度实际得分（满分40分）调查人（

6、签字）：调查时间：年月日调查当地负责人：