责任护理质控记录单

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1、项目标题内容分值入院护理10分责任护士护士自我介绍效果差2护士未测生命体征2护士未及时查看患者2护士未及时提供床上用品2护士未做入院指导2护士未及时观察评估患者病情2急危重患者入院护理措施不到位2护士不知患者诊疗护理信息（十知道辅助检查）2护士未做健康指导（疾病用药饮食心理康复）2责任护士（其他）2责任护士标识与实际不符2责任护士标识未悬挂2其他按事件的轻重酌情扣分2基础护理40分晨间护理未湿拭扫床2床头桌不清洁2未一桌一巾2晨间护理（其他）2床单位清洁床单位杂乱2床上用品多2床上用品有血渍菜渍未及时更换2患者自备花床单2床垫裸露2床单元无床号2未提供床上用品2床单位清洁（其他）2病号服患者未

2、穿病号服2病号服不清洁2病号服（其他）2床头卡一览卡床头卡2填写与医嘱不一致2床头卡内容落项2床头卡一览卡（其他）2患者清洁护理患者头发不清洁2患者指甲不清洁2患者皮肤不清洁2患者口腔不清洁2患者胡子不清洁2患者清洁护理（其他）2卧位护理患者卧位与医嘱不符2卧位护理（其他）2皮肤护理压疮无理记录5压疮未上报10皮肤有药疹等情况无记录5皮肤护理记录不规范2皮肤操作护理不当护士2皮肤护理（其他）2生命体征检测生命体征无人监测2生命体征数值与实际不符2生命体症其他2患者及家属自行护理操作患者家属自行吸痰5患者家属自行雾化吸入5患者家属自行拔静点5患者家属自行更换输液5患者家属自行更换静点5患者家属自

3、行操作（其他）5病房内医疗垃圾病房内捡到废弃棉签2病房捡到针头冒2病房内捡到止血带2病房内捡到空输液袋2病房内捡到头皮针或注射器2病房内捡到其他医疗垃圾（其它）2病房内捡到多个医疗垃圾5留置针护理输液处红肿外渗发现不及时5未及时更换敷贴2留置敷贴无日期2留置针护理（其他2留置针护理无医嘱2饮食护理实际饮食与医嘱不一致2按事件轻重酌情扣分2专科护理40分医嘱执行情况医嘱无医生签字护士已执行5H护士未执行医嘱5医生提前下医嘱护士提前执行5护士执行医嘱不规范2医嘱执行情况其他2护理记录重要护理无记录5护理记录无连续性2输血单签名不规范2护理记录其他2护理记录书写不规范2管道护理管道未妥善固定2管道护

4、理记录不规范2护理用具不规范2管道脱落5管道护理其他2管道湿化瓶垢大2一次性湿化瓶2腕带管理腕带错误5特殊患者未使用腕带2腕带管理其他2安全管理不良事件（坠床跌倒压疮导管脱落）未上报10不良事件无记录5安全管理其他2其他按事件轻重酌情扣分2口服药护理口服药卡与医嘱不一致5无口服药卡2口服药卡书写不规范2护士仪表护士仪表不规范2护士仪表其他2护士操作护士未掌握除颤仪微量泵监护仪等2护士未掌握专科疾病危重患者2药品标签字迹潦草2药液滴速不适宜2药液配制后提前挂床旁2护士操作未戴口罩2护士操作其他2护士已操作但无医嘱5出院护理10分责任护士患者在裸露床上等办理出院手续2患者离院未终末消毒2护士未做出

5、院指导2责任护士其他2满意度患者对护理服务不满意5满意度其他2其他按事件轻重酌情扣分2