附件1：申请提交提供材料.doc

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1、附件1:申请佛山市顺德区大良街道2012年民营个体诊所提交提供材料1、《设置医疗机构申请书》（详见附件）;2、设置可行性研究报告:（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；（A）拟设医疗机构的仪器、设备配备；（九）拟设医疗机构与服务

2、半径区域内其他医疗机构的关系和影（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况;（十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；（十三）拟设医疗机构的投资预算；（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析；（十五）申请设计单位或者设置人的资信证明（银行存款证明。3、选址报告：（一）选址的依据；（-）选址所在地区的环境和公用设施情况；（三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；（四）占地和建筑面积；（五）选址方位图和建筑设计平面图，选址房产证复印件（选址功能用途必须包含商业用途

3、）。4、申请诊所的个人需提供户口本、身份证、医师资格证、医师执业证原件及复印件（原件审核完退回）、原工作单位出具有关工作经历及不属于审批条件六种情形的书面证明（1.不能独立承担民事责任的单位；2•正在服刑不具有完全民事行为能力的个人；3•医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；4.发生二级以上医疗事故未满5年的医务人员；5.因违反有关法律法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；6.被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或主要负责人。）注：所提交的材料须按以上材料的顺序装订成册（附封面、材料目录，统一使用A4纸），一式两份，原件备查。