月对麻醉质量安全管理与持续改进评价标准.doc

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1、且末县人民医院医务科对麻醉质量安全经管与持续改进评价规范（总分100分）时间：2013.年04月20日评价人：徐栩早李宝权评分：92.5分工程分值基本要求缺陷内容扣分规范得分一、质量经管（20）41、科主任负责质量经管与持续改进工作，落实“医疗质量经管与持续改进方案”内容要求，建立科室质量经管小组及制度，体现全面质量经管与持续改进（1）科主任不了解全面质量经管内容或不清楚科室质量经管重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性22（2）缺科室质量经管小组及制度22（3）科室质量经管小组未按PDCA循环开展有效

2、质量经管活动22（4）科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进1132、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量经管，有记录（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议22（2）缺改进工作措施及督办记录22（3）未体现全面、全过程质量经管2253、建立麻醉医师资质经管及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，（1）缺麻醉医师资质经管评价制度22（2）未建立麻醉医师资质经管评价11（3）缺麻醉医师资质经管评价记录11（5）抽查不合格，每人次扣

3、0.5分1184、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有临床工作统计资料，全员参与质量经管与持续改进的过程（1）缺全员培训计划、员工的培训计划或无知识更新内容22（2）员工对质量经管要求不熟悉11（3）未开展新技术新业务工作培训11（6）无科室工作统计资料11二、医疗规范（25）71、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作（1）缺诊疗常规和操作规范33（2）未落实诊疗常规和操作规范33（3）缺诊疗常规

4、和操作规范培训情况记录1132、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施（1）缺合理使用麻醉药品的规范11（2）无合理使用麻醉药品的督查记录及处理措施227（1）缺麻醉设备操作规程116/63、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、手术药品和器材有适度储备22（2）员工不能熟练操作麻醉设备，抽查每人次不合格扣1分（3）缺麻醉设备、术中生命监护系统使用保养记录21（4）手术药品器材储备不足2284、制定具有专业特色的医院感染控制经管方案或制度、重点措施及应

5、急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录（1）缺医院感染控制经管方案或制度、重点措施及应急预案22（2）缺针对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序22（3）每项制度落实不到位扣1分33（4）未对员工进行医院感染控制教育或缺相关记录11三、医疗安全（40）101、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨

6、论（1）员工对《条例》内容不了解11（2）缺科室组织学习《条例》计划及记录11（3）医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序11（4）未制定“医疗差错及事故报告处理制度”22（5）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序11（6）未建立医疗差错及事故登记本11（7）医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分22（8）未登记、讨论发生的差错事故1182、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级经管制度，规定各级麻醉医师分级经管制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院

7、患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成（1）缺麻醉方案确定过程或实施流程33（2）缺麻醉医师分级经管制度22（3）未落实麻醉方案确定过程或实施流程11（4）未落实麻醉医师分级经管制度11（5）改变麻醉方案未按规定进行1143、建立“危重患者经管制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科（1）缺“危重患者经管制度”22（2）科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报1次扣0.5分2224、建立“新技术新业务准入经管制度”及“新开展有创操作报批制度

8、”（1）缺“新技术新业务准入经管制度”11（2）缺“新开展有创操作报批制度”116/6（3）员工对制度内容不了解或未执行，每发现1人次扣0.5分2246、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉