院内会诊系统.docx

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1、基于电子病历的院内会诊系统摘要院内会诊是综合性医院在涉及多学科疑难、危重病员诊治过程中采用的常见措施。传统的会诊模式已不能适应信息化医院的发展需要，设计一套功能完善的院内会诊系统不仅可以改善传统会诊模式中存在的诸多问题，还可大大提高院内会诊效率及会诊质量。院内会诊是综合性医院在涉及多学科疑难、危重病员诊治过程中采用的常见措施。会诊是多学科间的桥梁，会诊质量的高低直接影响到医院的医疗质量。综合医院评价标准实施细则中明确指出，开展临床会诊活动，是提高医疗质量与发挥医院整体处理疑难与危重病人综合实力的重要途径，同样是临床教学水平的体现

2、。传统会诊模式已不能适应当代信息化医院的发展需要。为了提高会诊效率及会诊质量，使院内会诊在信息化的基础上良性发展，我院设计了基于电子病历的院内会诊系统。1、传统院内会诊模式存在的问题传统会诊流程一般由手工完成。申请科室填写会诊单，人工传递会诊单到应邀科室，应邀科室前往会诊，会诊完成后填写会诊记录。这样的模式中存在诸多的问题。1.1会诊单传递方式不科学人工传递的会诊申请单往往不能准确地传递到应邀科室或应邀医生，会诊单丢失常引发科间矛盾，甚至导致医疗事故。1.2会诊流程不能及时履行会诊申请单即使准确地传递到了应邀科室，应邀科室往往不

3、及时响应会诊请求。按《病历书写基本规范》要求，常规会诊，要求在48小时内完成；而急诊会诊，则要求会诊医生在会诊邀请发出后十分钟内到达。1.3手工填写会诊文书不规范《病历书写基本规范》中详细规定了会诊单及会诊记录中需填写项目。而手工填写的文书随意性大，往往不能统一文书内容及格式，经常出现漏项、错项等现象。1.4会诊质量难以保证由于应邀会诊医生不能及时准确地了解病人病况，查阅辅诊报告并分析诊治过程，因此在会诊过程中既耗时也不能进行全面而准确地诊治，也就难以保证会诊质量。1.5会诊质量监管困难传统模式的会诊流程中存在的诸多问题，如果不

4、借助信息化手段，会诊质量监管部门无法及时、准确地了解会诊的全流程，也很难通过科学的统计数据去制定监管策略，会诊效率和质量就无从提高。2基于电子病历的院内会诊系统的功能设计电子病历系统是医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。院内会诊系统作为电子病历系统的组成部分，其功能直接影响到医院医疗质量、医疗安全、医疗效率。基于电子病历的院内会诊系统在设计中充分了解了传统会诊中的关键环节，在保证完成传统会诊能具备功能的基础上，还顺

5、应时代特点加入了一些新的功能。系统的会诊流程见图1。完成会诊文书关闭病历资料申请科室应邀医生应邀科室开放病历资料发送会诊申请填写申请必要项目选择会诊类型电话会诊提醒分配医生急会诊短信提醒常规会诊急诊会诊疑难病例多科会诊时限提醒监管提醒质量监控部门监管提醒图1系统会诊流程2.1会诊类型可选择院内会诊大致分这几类：一、常规会诊，也叫平会诊，按《病历书写基本规范》要求，在会诊申请发出后48小时内应完成会诊及会诊文书；二、急诊会诊，按《病历书写基本规范》要求，应邀会诊医生在收到会诊申请单后即到达申请科室会诊并完成会诊文书；三、疑难病例会

6、诊，此类会诊涉及多科，也称院内大会诊，受邀科室众多，需预约安排具体会诊时间再完成会诊流程。系统可根据申请科室选择的会诊类型自动生成相应的会诊单。会诊单按《病历书写基本规范》中要求项目统一格式生成。2.2保密设置传统会诊模式，应邀医生只能到达会诊科室后方能查看病人病历，初步了解病人诊治过程。采用了会诊系统的模式，应邀医生接到会诊申请后，可立即通过系统查阅病人资料，如：患者病历文件、医嘱信息、各类辅诊报告等。目前已有的会诊系统，从病人进行会诊行为开始，应邀科室的所有医生均能随时查看病人的资料，即使会诊结束了，病人资料依然处于开放状态

7、。本系统充分考虑到患者资料的保密性，在会诊申请发出后，并未立即开放病人资料，而须应邀科室分配应邀会诊医生后，仅对被分配的应邀医生开放病人资料，且在会诊行为结束后立即关闭病人资料，充分保障了患者的隐私权。2.3短信功能需急会诊的病人往往病情十分危急，应邀科室及时响应会诊显得尤为重要。结合现代化手段，当申请科室选择的会诊类型为急会诊后，系统除自动生成标准会诊申请单、在医生工作站上提示会诊申请信息外，还同时向应邀会诊科室主任及值班医生发送手机短信。全方位地保障了会诊申请的及时传递。2.4时限提醒功能应邀会诊医生未及时到达申请会诊科室进

8、行会诊，会诊后未及时完成会诊文书等，都属于会诊质量的缺陷。会诊系统中从会诊申请发出后就在受邀科室进行提示，当时间超过《病历书写基本规范》要求的一半时，提示的字条采用绿色，此时提示已升级为提醒；如已经过了要求时限，该会诊行为还未履行，那么提示字条变为红色，此时提醒