腹部肿块的诊断和鉴别诊断2.docx

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1、腹部肿块鉴别诊断(转载)发表者:吕进 23人已访问  腹部肿块一、右上腹肿块    (一)肝右叶肿大    1、原发性肝癌[诊断要点]多数病人有慢性肝病史或长期饮酒或血吸虫感染史。右上腹部疼痛,以胀痛为主,精神疲软、乏力、纳差、体重减轻。肝病面容、肝掌或蜘蛛痣;右上腹部可触及肝脏肿大,质地硬,可有压痛或叩痛;弥漫性肝癌肝左叶也可肿大;其他尚可以有肝硬化的体征,如腹水、双下肢水肿等。血细胞及血小板降低,AFP升高,动态观察可见其持续性升高,若>800ng,则可以确诊。超声、CT、磁共振成像均可见肝内占位效应

2、。如行血管造影可见肝内肿瘤血管染色。超声、CT引导下肝内穿刺获取肿瘤细胞也可以确诊。    [鉴别诊断要点]与肝硬化鉴别:后者有肝硬化的症状与体征,常无肝肿大的表现,AFP阴性或处于低滴度阳性;影像学检查无占位效应。与肝脓肿鉴别:后者常有肠道阿米巴感染史或皮肤细菌感染史;病人可有发热、肝区钝痛;肝区压痛及叩痛明显;AFP检查为阴性;影像学检查可见肝有液性占位性改变;如穿刺出脓液则可以确诊。与转移性肝癌鉴别:后者无肝硬化改史,而有原发性肿瘤的症状和体征,肝内占位常为多发;AFP常为正常。与肝良性肿瘤鉴别:后

3、者一般情况良好,AFP正常。    2、肝脓肿    [诊断要点]有肠道阿米巴感染或皮肤细菌感染史;发热伴肝区钝痛;肝脏肿大、边钝、肝区压痛及叩痛明显;B超、CT、MR等影像学检查发现肝占位,为液性;抽出脓液做细菌培养可以确诊;AFP检查阴性,血白细胞升高,中性比例增高。    [鉴别诊断要点]主要与原发性与继发性肝癌、肝脏良性肿瘤相鉴别。根据病史,肝区叩痛体征、是否发热、AFP检查及影像学检查不难鉴别。    3、肝海绵状血管瘤    [诊断要点]较小的海绵状血管瘤,可无症状;如血管瘤直径较大,尤其>1

4、0cm者可以出现肝区胀痛;确诊肝脏肿大,但边缘尚光滑,质地软;B超、CT、MR均可见肝内占位,单个存在;CT增强扫描时延迟增强效应是肝内血管瘤的特征之一;肝血管造影可见肝内血管瘤显影。    [鉴别诊断要点]主要与原发性、继发性肝癌及肝脓肿相鉴别。根据病史、体征、影像学检查,尤其CT出现延迟增强反应可资鉴别,必要时可行肝血造影以确定诊断。    4、肝炎    [诊断要点]不洁饮食史,与肝炎病人密切接触史或接受生物制品输注的病人,近期内出现无其他原因可以解释的食欲不振、厌油、乏力等;体检时发现皮肤巩膜黄染

5、、肝肿大、肝区叩痛等;丙氨酸氨基移换酶升高,持续时间较长,丙氨酸氨基移换酶、AKP、GGT等可轻度增高,胆红素增高,直/间接胆红素比值接近于1,病原学检查发现甲肝抗体效价4倍以上升高,或HbsAg阳性,抗Hbc阳性,DNA多聚酶阳性;丙型肝炎则可能出现丙肝抗体阳性。    [鉴别诊断要点]肝炎主要与原发性肝癌、肝硬化、肝脓肿等相鉴别。一般根据流行病史、氨基移换酶升高与否、肝炎病毒标志物是否阳性等可做出鉴别。    5、瘀血性肝硬化    [诊断要点]有右心衰竭的表现,如颈静脉怒张、双下肢水肿、紫绀、气急、

6、乏力等,心脏听诊可闻病理性心脏杂音或心包摩擦音,可于右肋下或剑突触及肿大的肝脏,质地较硬等,UCG检查可见二尖瓣狭窄,先天性心脏病的特征表现。    鉴别诊断要点]主要与肝炎、原发性肝癌、肝脓肿等相鉴别。根据是否有心脏病史、体征及胸部X线或UCG等不难鉴别。    6、多囊肝    [诊断要点]多囊肝常与多囊肾同时存在,可有肝区不适或隐痛,多囊肝常常不易触及包块,除非肝内囊肿巨大。超声、CT等检查发现肝区多个囊样改变则可以确诊。    [鉴别诊断要点]与肝癌、肝脓肿的鉴别诊断主要依赖于病史与体征及影像学检

7、查是否为囊性等。    7、肝包虫病    [诊断要点]病人常有畜牧区生活史;可同时伴肺及脑包虫病,右上腹部触及肿块,并有波动感及触痛;包虫囊肿较大则可引起肝区隐痛,也可出现咳嗽、咯血、颅高压症状。血嗜酸细胞计数增高,一般为4%-12%,囊液的皮内试验、补体结合试验均呈阳性,B超及CT可见肝内占位性改变并见液平面。    [鉴别诊断要点]应与肝癌、肝脓肿及肝囊肿相鉴别。根据流行病史,有无肝外包虫病,AFP、免疫学检查机影像学检查可以做出鉴别。    (二)胆囊肿大    1、急性胆囊炎    本病的初发和

8、慢性胆囊炎的急性发作,均有较典型的过程,如发热、右上腹痛、无或轻度黄疸、白细胞升高。检查时,常可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊(Murphy征阳性)。如大网膜包裹形成胆囊周围炎性团块时,则右上腹部肿块界限不清,活动受限。    2、胆道蛔虫病    蛔虫有爱钻孔的习性,当钻入胆道后,除可引起绞痛症状外,还会引起穿孔、感染等一系列并发症。合并胆道感染时,会出现畏寒、高热和黄疸。感染严重时,胆囊可触及肿大并有压痛。实验室检查白细胞

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