产科重症感染.doc

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1、产科重症感染 大会主席，各位同道，大家好，我今天跟大家介绍产科重症感染，是一个没有被重视确非常重要的问题。产科重症感染一直是孕产妇死亡的四个重要原因之一，这是WHO的资料。   在美国产科感染也是导致孕产妇死亡的重要原因，我国对产科感染在孕产妇死亡中的重要性认识的不是很够，特别是诊断方面可能有漏掉的，事实上病人死于感染，但是都归到产后出血，归到高血压，还有归到其他的问题里面。在产科重症感染里脓毒症（sepsis）是最重要的，它可以由产科合并症引起，也可以由非产科的并发症引起，我们讲义里面有很多病例，像胰腺炎导致死

2、亡，肺炎导致死亡，脂肪肝导致死亡，羊水栓塞、心跳呼吸停了可能会发生多器官功能障碍，反过来引起脓毒症。在脓毒症的时候后面会讲一个概念，叫SIRS全身炎症反应综合征，我们看到的病人发生感染，心率快，体温高，其实就存在了SIRS，只是我们不认识。   这是一个肾盂炎引起的全身感染，病例讲义里面也有肾盂炎引起的脓毒症的病例，这个最后死了，这是产科的特殊感染是南方医科大学的一个病例，是坏死性筋膜炎，讲义里有一个蜂窝组织炎，这种感染都非常可能引起脓毒症，这种病例大家也是看了很多了，植入胎盘我们也在会上听说过，这种植入胎盘保守

3、做手术大出血最后也是多器官功能障碍，出现器官功能障碍可能也会导致SIRS，就是脓毒症最后还是死了，所以把产后出血救过来了，最后人还是死了。   这是出血、急性脂肪肝，如果这一轮你把她救活了，下一轮感染还是会死掉，这种产科病人发生心衰，没有及时处理，心跳呼吸停了会发生多器官功能障碍，紧接着会发生SIRS，发生sepsis脓毒症死了。   这个是阑尾炎会引起，阑尾感染引起宫内感染，子宫会被感染，胎盘感染，胎盘都变成这样，氧交换不行，所以胎儿会死掉，所以今天讲SIRS全身炎症反应，大家看到发烧、心率快、呼吸快、白细胞高

4、。   SIRS发病机制：事实上是一个全身炎症反应，血里面全是细胞因子，病人发生SIRS的时候原发感染已经不重要，重要的是血里面是细胞因子，是细菌远隔部位，肺里面是细胞因子。大家看这个在SIRS的时候，血里面最开始的时候全是肿瘤细胞因子，坏死因子，恰在反应还是发烧，到这边不反应，休克了，结局要么就活了，要么就死了。   脓毒症是SIRS，MODS多器官功能障碍，最后多脏衰，它是原因也是结果，在SIRS的发生中、在脓毒症的发生中有两件事情，一个是炎症反应，全身炎症反应综合征，一个是凝血障碍，通过这两个机制会发生器官

5、功能障碍，多脏衰。发生SIRS的时候就想到它可能会发生MODS，就要诊断它有没有MODS，如果发生了MODS，死亡率是非常高的，问题是发生SIRS的时候还不知道要发生MODS，还不去查它，以致发生了MOF，多脏衰，无尿，不能呼吸，你不查它都表现出来，那就晚了，这是sears脓毒症的发病机制，胃肠细菌异位假说，细菌在我们休克抢救了以后肠胀气，细菌和毒素会跑到腹腔里面，会吸收进入血液里面，会引起脓毒症，所以这是一个假设。   还有一个假设叫二次打击，就是说一个羊水栓塞我们抢救的时候把心跳给恢复过来，以为好了，其实后面

6、会发生SIRS，会发生感染，所以第一轮救活了，第二轮还是死了。   这是肺的表现，肺里面应该是气体交换的，看一下在SIRS的时候，脓毒症的时候肺里面都是炎症因子，都是渗出都是液体，所以会发生低氧血症，病理看一下肺里面都看不到，红细胞变成了白细胞，会发生低氧血症，这时要发生ARDS，所以我们看到SIRS的时候就想到会发生ARDS，去检查去做血气，去拍片子。   呼吸衰竭的时候，氧饱和度是下降的，看见一个心衰的病人要去测氧饱和度，不测氧饱和度心跳停了才知道，其实在心跳停之前就有一个低氧血症。炎症和凝血都会引起肾的损害

7、，会发生少尿，血管扩张、心脏也不能收缩，休克，DIC会发生，在休克的时候，缺氧会引起血管内皮损伤，会引起DIC，所以休克的病人会DIC，会引起肾的损害发生溶血，会发生多器官功能障碍的表现，会发生肝酶异常，昏迷，肚子胀起来，高血糖，免疫抑制。所以看到一个SIRS就想到会发生MODS，要去检查会有什么，从脑到肺到肾到休克到血小板下降到血色素下降。   诊断重症感染的时候，第一要找病原体，做血培养。还有一个新的诊断办法就是测降钙素原，它不用做培养，两个小时就直接出结果，它可以检测到血里的病原体的成分，就是这个抗原，所以

8、降钙素原没有正常值，但是越高死亡率越高，正常值0.05以下，0.05以上就有意义了，所以这是一个快速的诊断血里有病原体的方法。要确定病原体、病灶位置，所以要做需要的检查，不要因为怀孕不去做X线检查，还要测血气分析，才知道有没有ARDS，有没有多脏器官功能障碍，血小板在下降，凝血功能、纤维蛋白原在下降。   防治原则：产科处理要有整体观，看到一个阑尾炎或者一个高血压，她只是