尽职调查问卷模板.doc

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1、初步问卷为了更加全面、客观、准确地了解贵公司状况，以便针对贵公司可能存在的不足有针对性的提出解决方案，我公司提出如下初步问卷，烦请贵司提供相关信息。贵公司提供给我公司的任何信息，我公司均负有保密义务。一、公司基本情况中文名称：英文名称（若有）：法定代表人：有限公司设立日期：股份公司成立日期（若已是股份公司）注册资本：实收资本：注册号：住所：邮编：电话：传真：互联网网址：电子邮箱：联系人及其电话、邮箱：二、公司法律事项概况（一）公司的历史沿革：各变更事项填写模版参照下表，请按事项发生顺序填写。1、公司成立股东名称出资方式认缴资本（万）实缴资本（万）持股比例

2、（%）股东间关系……………合计——100%备注1：出资方式指出资财产的形态，即货币、实物、知识产权、土地使用权备注2：股东之间的关系指“自然人股东之间有无近亲属关系？法人股东之间有无投资关系？自然人股东是否持有法人股东股权或在法人股东任职？”，若均无，请填“无”，若暂不知晓，请填“待确认”。以下问及“关系”与该备注相同。2、实缴注册资本（若公司注册资本分期缴付）实缴日期：实缴后，公司的股权结构：股东名称出资方式认缴资本（万）实缴资本（万）持股比例（%）……………合计——100%3、股权转让转让日期：转让情况：转让方受让方转让出资额（万）转让价格（万）转让

3、双方关系…………转让后公司股权结构：股东名称出资方式认缴资本（万）实缴资本（万）持股比例（%）……………合计——100%4、增资增资日期：每股增资价格：增资后公司的股权结构：股东名称出资方式认缴资本（万）实缴资本（万）持股比例（%）新增股东与原股东的关系……………合计——100%5、改制（若已整体改制为股份公司）改制时聘请的中介机构（若有）：改制基准日：改制后公司股本结构：股东名称出资方式出资额（万）持股比例（%）…净资产……合计——100%（二）公司控股股东及实际控制人基本情况1、自然人控股的，填写自然人基本情况简历：姓名，性别，出生年月，国籍，住所（

4、即身份证上的住址），有无境外永久居留权。X年X月毕业于XX大学，XX学历，职称（若有）。X年X月至X年X月于XX公司担任XX职务（自参加工作之日起至今工作过的所有单位）。业绩：2、法人控股的，填写法人基本情况，并填写通过其间接控制公司的自然人（实际控制人）的基本情况控股法人股东：XX公司，成立于XX年月日，注册资本XX万元，法定代表人XX，住所XX，经营范围XX。目前股权结构、主营业务、管理层如下表：股东名称（指控股法人股东的股东）出资方式出资额(万元)出资比例（%）…………合计100%主营业务：董事长或执行董事：总经理：财务负责人：实际控制人基本情况：

5、（参照自然人控股股东填写）（三）公司的其他法人股东、控股子公司、参股公司、分公司、办事处，控股股东及实际控制人投资的其他公司的基本情况。各主体填写模版如下：1、公司的其他法人股东XX公司，成立于XX年月日，注册资本XX万元，法定代表人XX，住所XX，经营范围XX。目前的股权结构、主营业务如下：股东名称（指法人股东的股东）出资方式出资额(万元)出资比例（%）…………合计100%主营业务：董事长或执行董事：总经理：财务负责人：2、控股子公司XX公司，成立于XX年月日，注册资本XX万元，法定代表人XX，住所XX，经营范围XX。目前股权结构、主营业务、管理层如下

6、表：股东名称（指子公司的所有股东）出资方式出资额(万元)出资比例（%）…………合计100%主营业务：子公司在公司整体业务中定位：董事长或执行董事：总经理：财务负责人：员工人数：3、参股公司XX公司，成立于XX年月日，注册资本XX万元，法定代表人XX，住所XX，经营范围XX。目前股权结构、主营业务如下表：股东名称（指参股公司的所有股东）出资方式出资额(万元)出资比例（%）…………合计100%主营业务：4、分公司名称：营业场所：负责人：经营范围：成立日期：主营业务：分公司在公司整体业务中定位：是否独立核算：员工人数：5、办事处名称：场所：职能：6、控股股东及

7、实际控制人投资的其他公司（无论直接或间接）XX公司，成立于XX年月日，注册资本XX万元，法定代表人XX，住所XX，经营范围XX。目前股权结构、主营业务如下表：股东名称出资方式出资额(万元)出资比例（%）…………合计100%主营业务：董事长或执行董事：总经理：该公司股东间的关系：（四）公司管理层及核心技术人员基本情况姓名任职持有公司股权（万股）持股比例（%）董事监事高管核心技术人员…………………合计100%上述人员在公司法人股东（若有）中的任职情况：备注3：“董事”栏下填：董事长(或执行董事)、董事、否、“监事”栏下填：监事长、股东代表监事、职工监事、否“

8、高管”栏下填：总经理、副总经理、财务负责人、董秘、否“核心技术人员”填：是、否（