医疗质量管理方法和工具培训.ppt

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1、医疗质量管理工具培训质控办2019年16院长各职能部门科室质控小组医疗质量管理委员会科主任是科室质量与安全管理第一责任人院长是医院质量与安全管理第一责任人院级质控科级质控执行层决策层控制层质控体系《医疗质量管理办法》中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令【第10号】27质控员各科室改进数据监控培训流程制度27工作职责工作推进质控方案工作分工工作评估工作成效展示亮点工作落实以问题为导向现场督导数说质量培训29过程（核心）质量监控重点科室关键环节薄弱环节应急预案数据报表工作要求规范诊疗行为医疗质量持续改进厚德博学精医济世23人机自查/督导、监测

2、指标、不良事件管理、数据收集、汇总、分析、改进PDCA改进案例、绩效评价法医师资质、权限、授权岗位职责、能力评价培训考核、绩效科主任、质控小组器械耗材、试剂化学危险品血液、药品有害物质病历消防安全空间、通道、物体环评标识、警示法律、法规制度、流程规范操作手册应急预案室间质评、室内质控POCT危急值设备、仪器维护计量物品的检测冷链系统多部门协调机制信息化全面质量管理物环24共同管理•科室自查•职能科室督查PDCA医疗质量持续改进方法厚德博学精医济世42质量管理趋势图雷达图鱼骨图散布图排列图亲和图矩阵图流程图查检表管制图层别法直方图标杆学习HVA

3、RCAQCCFMEATQM……医疗质量管理工具厚德博学精医济世甘特图头脑风暴47严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。抓落实抓实效抓重点抓协作患者安全目标的落实+质量持续改进日常工作三甲化三甲工作日常化三甲工作常态化岗位职责要求科室质量与安全小组质量管理工具数据看成效工作关键厚德博学精医济世49医疗核心制度的执行围手术期管理危急值管理会诊管理（资质、时限、会诊质量）手术分级授权手术安全核查合理用药急危重症管理住院超30天管理临床路径和特定（单）病种管理死亡病历分析会诊、特殊病例讨论记录管理高值耗材管理保障患者

4、合法权益输血质量管理住院病历质量管理（运行、归档）POCT门急诊电子病历书写质量纠纷病例质量持续改进（质量管理工具）不良事件质量与安全指标科室质量与安全管理小组非计划再次手术重点环节监控厚德博学精医济世50院前分诊检诊抢救室医技科室手术室DSA住院部后勤服务随访制度流程多部门协调机制科室管理职能部门督导医院服务能力1、患者急诊救治流程51标本全程管理报告质量服务流程患者满意度设备、环境安全2、医技科室检验科放射科超声医学科核医学科病理科心电图室中心试验室输血科体检科厚德博学精医济世53消防安全通道灭火器使用应急预案CPR（模

5、拟场景）除颤仪抢救车警示标牌（防滑、防跌到、防坠床）不良事件分析3、安全类54明细表保养维护（一级维护）SOP安全警示标识冰箱的冷链管理大型设备效益分析报告应急预案及演练各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态抢救车管理可追溯4、设备和仪器55手术分级授权新技术新项目重大手术审批病情评估制度（各节点）术前病例讨论多学科诊疗知情同意手术部位正确标示手术安全核查围手术期抗菌药物使用高值耗材管理非计划再次手术（RCA）患者参与医疗安全5、手术室关注重点厚德博学精医济世56药事抗菌药物非限制使用限制特使使用使用毒麻高危精

6、、药品放射药品激素血液制品抗肿瘤药物自备药品临床授处药师方权6、合理用药厚德博学精医济世57安全临床危急值全程追踪（及时、准确报告和记录）生物室（菌株）安全危化品管理放射防护（员工、患者、设备）职业暴露医疗性废物处置工作站电脑时间与时钟显示应一致（TAT）7、关键环节厚德博学精医济世58标本的全程管理危重患者转运（医护人员陪同、巡视）患者权益保护（隐私权保护措施，如检查检验报告发放）患者参与医疗安全（药房取药处、知情告知、预约告知）身份识别方式（住院：登记号+姓名门诊：姓名+年龄）急诊绿色通道（时间节点）与临床有效沟通重点场所

7、：登记处、预约室、等候区、抽血窗口、观察区8、重点环节厚德博学精医济世599、住院超30天患者管理掌握住院超30天患者管理和评价制度了解本科室有无超30天患者住院超30天患者处理流程48小时内填写住院时间超过30天患者管理评价表24小时内书写超30天患者的大查房记录科室对超30天患者情况的汇总分析、改进措施对住院时间超过60天患者应在医务科组织下进行全院会诊厚德博学精医济世6010、特定单病种管理了解本科室有无特定单病种的病种，开展单病种管理的意义掌握特定单病种的管理规定科室需强化病种质量的过程监管凡符合初始入选标准的病例，执行

8、诊疗流程的临床与医技科室均应积极配合，认真履行单病种评价调研表中要求的完成时限内容病历书写要完整，确保上报信息精准、可追溯科室单病种定期分析资料要完备厚德博学精