乳头选择性插管的技术与技巧-胡冰.ppt

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1、乳头选择性插管的技术与技巧胡冰第二军医大学东方肝胆外科医院乳头插管诊疗的基础成败的关键技术难点所在降低并发症一、乳头的基本构造乳头的外观与开口乳头的解剖胆、胰管开口插管方向乳头位置胆管胰管二、基本插管方法操纵手段大角扭：向上(up)与向下(down)小角扭：向左(left)与向右(right)抬钳器：抬举与放下镜身：进镜与拉镜，(左旋与右旋)切开刀：拉紧与放松角扭控制updownrightleft抬钳器控制控制镜身切开刀的控制造影导管标准（5F~7F，0.035导丝）三腔导管超细超尖（5F-4F-3F，0.01

2、8导丝）可操纵(Steerable)切开刀可变换角度拉紧–松弛单腔或多腔可旋转导丝标准导丝镍钛导丝(Nitinol)亲水导丝(hydrophilic)混合型导丝(hybrid)n=183深插管174（95%）淀粉酶升高7.5%临床胰腺炎2.3%切开刀加导丝插管MichopoulosS.GIE2003;57:AB201切开刀加导丝插管N200200胆道插管97.5%98.5%胰腺炎4%0(p<0.05)切开刀切开刀+导丝LellaF,GIE2004;59:830插管器材的比较Schwacha10084%-62%<

3、0.05Cortas4797%-67%0.009Laasch31288%84%75%0.038GIE2000,1999,2003nSphx.SteerableCannulap胆道插管要领动作轻柔、准确部位–左上角方向–11点种角度–先高后平利用大角扭“up”功能导管插–拉结合珍惜“前三板”三、胰管占据插管法占据胰管通道拉直共同通道减轻胰腺炎导丝、导管、支架胰管占据插管法胰管占据插管法n=53，插管10min随机分组胰管导丝组93%继续插管组58%（p<0.05）淀粉酶升高（p<0.05）临床胰腺炎（p<0.05

4、）胰管导丝占据插管法MaedasSEndoscopy2003;35:721四、乳头预切开术预切开的定义以造影剂或器械进入胆管为目的切开部分乳头粘膜及少量括约肌带有一定盲目性与危险性预切开的适应证有极强的ERCP指证其它影像检查不能替代须行内镜下治疗由熟练者操作小而平的乳头不宜预切开Siegel于1980年首倡指证：4%~38%成功率：35%~96%并发症：2%~34%预切开方法针状刀切开犁状刀切开经胰管预切开胰管支架+针刀切开开窗（造瘘）术乳头窦道切开预切开方法针状刀“犁状刀”预切开要领方向要准确切口要“干净”

5、深度要适当胆管开口--胰管口上方针状刀预切开胰管支架+预切开乳头开窗术乳头开窗术乳头窦道切开Foutch(1995)52N-90.35.8%-Bruins(1996)180N889912%-Kasmin（1996）72N679311%-Binmoeller（1996）123E--5.1%-Slot(1996)178N-98.911.8%-Rabenstein(1997)694N-857.3%-Dhil（1997）100N-6561%1%Guitron(1998)120N88966.7%0Fogel(1998)8

6、SN62.587.525%0Mavrogiannis(1999)74F-90.510.8%079N-88.615.1%1.3%胡冰（1999）73E93.295.96.8%0Goff(1999)51P96981.96%0delaMorena(2000)60N659022%-Pai(2000)50N-93.620%-Bolzan(2001)49N719218.4%0Harewood（2002）253N-9215%-作者n方法首次合计并发症死亡(N针状刀，E犁状刀，P经胰切开，F开窗，SN胰支架加针刀)预切开疗效及

7、并发症年份ERCP数预切开成功n%n%20001322493.74480.020011320332.53090.920021188695.86492.820031002838.37894.02004891525.84586.520051039626.05487.120061370896.58089.9合计81324375.439590.4Pre-cut开展情况乳头预切开(2006年，n=89)五、几种常见情况乳头旁憩室憩室内乳头插管采用2个器械活检钳外翻憩室盐水注射提起乳头金属夹固定暴露乳头胰管内置导丝或支架外

8、翻乳头憩室内乳头插管结石嵌顿乳头结石嵌顿乳头B-II式乳头插管5点钟方向新、直导管超滑导丝S型定型导管可旋转切开刀针状刀切开B-II式乳头插管B-II式乳头插管副乳头插管副乳头插管成功率77%~100%圈镜或半圈镜针头导管或小导管细导丝（0.020”hydrophilic)胰泌素（secretin）亚甲蓝或靛红（indigocamine）针状刀切开ParkSH,GIE2003;57:3