谈检验科的全面质量管理-论文.pdf

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1、2014年第8期配置中心溶媒错误发生的原因分析与对策严娟霞曹秋芬(浙江大学医学院附属第二医院静脉药物调配中心浙江杭州310000)【摘要】目的：探讨配置中心溶媒错误发生的原因与对策，为减少溶媒错误发生提供理论依据，提高临床用药安全。方法：收集我院配置中心2013年3月26日至4月2113溶媒错误案例并进行分析，总结错误发生原因并采取相应改善措施，观察改善后溶媒错误发生数和进步率。结果：经过实施改善措施后，溶媒错误发生明显减少。结论：通过改善措施的实施，溶媒错误发生明显减少，值得临床推广应用。【关键词】配置中心；溶媒错误；原因；对策【中圈分类号

2、】R192．6【文献标识码】B【文章m~11oo4—4949{2014)08—0578—02静脉药物配置中心(PharmacyIn~avenousAdmixtureService，PIVAS)，将传统分散根据改善措施实施后溶媒错误发生改善情况，将相应改善措施标准化，制定相关操于各个病区静脉药物集中到一起进行配置，能够降低医疗和人力资源、以及错误率。即作规范。使如此，配置中心仍有错误发生，其中溶媒错误发生占多数。溶媒错误，即在药物调配2结果过程中，从审方到成品复核中每个环节发生的与溶媒相关的错误。我院每日配置类药改善措施实施后，相比较措施实施前

3、、溶媒错误发生数明显下降。进步率明显，有物总量稳定，约为4200-4500份，故以发生件数为计量单位。2012年我院配置中心发统计学意义，见表1。现溶媒错误2051件，占错误总数的30．5％，位居错误类型的第二位。严重危及患者用表1改善措施实施前、实施中及实施后溶媒错误发生变化情况[例药安全，为寻找减少溶媒错误发生的相应对策，我院配置中心于2013年3月至2013年l0月，对配置中心溶媒错误常见原因进行分析总结，并根据具体原因提出改善措施加以实施，效果满意，现报道如下。1资料与方法1．1一般资料收集我院配置中心2013年3月2513至2013

4、年4月2113所有溶媒错误发生案例3讨论共计169例。2013年5月1313至2013年9月1日改善措施实施过程中溶媒错误发生溶媒错误，即在药物调配过程中，从审方到成品复核中每个环节发生的与溶媒相关案例，每阶段分别为151、135、106、84例，以及2013年9月2目至2013年9月2913改善的错误。溶媒错误的发生，危及患者用药安全，增加医疗风险和医疗纠纷概率，同时造后共计84例，2013年lO月713至11月3日改善措施效果确认过程中溶媒错误发生案成药物和人力资源的浪费，增加重复劳动，降低工作效率，着眼目前状况有必要理清因例87例。素，

5、寻找相应对策，减少溶媒错误的发生，迫在眉睫。故我院配置中心于2ol3年3月至1．2方法2013年1O月，对配置中心溶媒错误常见原因进行分析总结，并根据具体原因提出改善分析2013年3月2513至4月2113所有溶媒错误发生案例错误发生的原因，并根措施加以实施。结果显示试行改善措施能够有效降低溶媒错误发生率，值得临床推广据发生原因制定相应改善措施以减少溶媒错误的发生。2013年5月1313至9月113应用。平均分为四个阶段，每个阶段27天，第一阶段试行对策一；第二阶段试行对策一、二；第但尽管经过改善措施，效果维持确认阶段溶媒错误发生率仍有87例

6、之多，还需广三阶段试行对策一、对策二以及对策三；第四阶段对策一、二、三和对策四同时实行。大医务工作者继续探索减少错误发生更好的方法，同时医护人员应增强责任意识，认真2013年9月2日至9月29日效果维持阶段、l0月713至11月313效果确认阶段应继负责对待工作和病人，敬畏生命，进一步减少错误的发生。续实施改善措施。观察每阶段溶媒错误发生数及进步率。进步率：[(改善后数据一改善前数据)÷改瞢前数据]}100％参考文献[1]王宝江．我国医院静脉药物配置中心的工作现状[J]．医学理论与实践，2013，261．3溶媒错误种类及原因(6)：737—7

7、3820l3年3月2513至4月2113，溶媒错误共计169例，其中溶媒种类错误137例，占[2]黄楚珠，余白蓉，蔡德，等．静脉药物配置中心常见差错的分析及防范[J]．慢性病81．o7％；溶媒剂量错误16例，占总数9．47％，非全量溶媒错误有9例，占5．32％；溶媒学杂志，2010，12(5)：44O一441．L3j孙启芳．静脉液体配置中心的差错分析及预防措漏放5例，占2．96％；溶媒审方错误2例，占1．18％。对所有案例回顾性分析总结，发现施[J]．湖南中医药大学学报，2012，32(4)：79—81．溶媒错误发生原因主要有以下几项：(1)

8、输液标签未归类；(2)单人排药；(3)溶媒查对[4]田志成，赵海茵，张倩茹，等．我院静脉配置中心的差错分析及防范措施[J]．海峡关注度不够。(4)溶媒放置区域混乱；