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1、Dyspnea呼吸困难的诊断与鉴别诊断佛山市中医院急诊科骆志均呼吸困难的诊断思路包括呼吸困难的特点、伴随症状与体征、有关病史和相应的实验室与辅助检查。呼吸困难的诊断思路病史询问:询问病史时应围绕呼吸困难的鉴别诊断有的放矢。例如,产妇破水后突然出现呼吸困难、发绀、休克,提示肺羊水栓塞症;胸腹大手术后呼吸困难,可能是手术损伤或肺不张;房颤、长期卧床,右下肢深静脉血栓或广泛腹部、盆腔手术后出现呼吸困难可能是肺栓塞;有心脏病史者应除外心力衰竭;有肺气肿病史者易并发气胸或呼吸衰竭;有过敏物质接触史者可能是过敏性哮喘;初上高原者应考虑高原性肺水肿;矽
2、肺、石棉沉着病者有职业史;有药物过量史、毒物接触史、急性感染性疾病或代谢性酸中毒病史者提示中毒性呼吸困难;胸部针灸治疗后、剧烈咳嗽后、扛重物时突发呼吸困难应考虑为气胸。呼吸困难的诊断思路呼吸困难的特点:1?发生呼吸困难的时相:(1)吸气性呼吸困难:为上呼吸道或大气道机械性梗阻或狭窄所致,可伴干咳和高调喉鸣,见于喉水肿、咽后壁脓肿、喉异物、喉癌、气管肿瘤及气管异物等。气管肿瘤时可在肺部闻及由狭窄部位向下传导的干音,易误诊为支气管哮喘,应引起警惕。有一青年女性,咳嗽、气喘一年多,体检发现两肺干音,初以哮喘合并感染治疗,但患者憋喘日益严重,医生
3、观察到呼吸困难发生在吸气相,疑为气管肿瘤,最后经纤维支气管镜证实为气管肿瘤。(2)呼气性呼吸困难:见于肺组织弹性减退或小支气管狭窄、痉挛,伴呼气费力、呼气时间延长,见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿或急性细支气管炎等。(3)混合性呼吸困难:见于肺呼吸面积减少或因胸部疼痛而限制呼吸时,表现为吸气和呼气均困难,如慢性阻塞性肺气肿合并肺部感染、广泛性肺实质病变(大叶性肺炎、大面积肺不张、肺水肿)及大量胸腔积液、自发性气胸等。呼吸困难的诊断思路呼吸困难的特点:2?呼吸频率与深度:正常人呼吸频率为12~20次/min。呼吸频率超过24次/min,见于
4、氧耗量增加、呼吸中枢受刺激或各种原因引起潮气量减少。呼吸频率少于12次/min为呼吸中枢受抑制的表现,见于麻醉安眠药物中毒、颅内压升高、尿毒症、肝昏迷等。糖尿病酮症酸中毒及尿毒症性酸中毒者呼吸加深,称为Kussmaul呼吸,而肺水肿、呼吸肌麻痹和镇静剂过量等往往表现为呼吸变浅。呼吸困难的诊断思路呼吸困难的特点:3?呼吸节律:呼吸节律不规则多因呼吸中枢兴奋性降低所致,见于中枢神经系统疾病如脑部血液循环障碍性疾病及药物中毒如巴比妥中毒。呼吸节律的变化常可提示脑部病变部位,例如,间脑及中脑上部的脑组织发生病变时,呼吸中枢失去调控而出现潮式呼吸;
5、中脑下部及脑桥上部受累时,出现中枢性呼吸,呼吸深、快而均匀,常伴有鼾音及吸气凹陷;脑桥上部损害时,出现间歇性呼吸(Biot呼吸);病变累及延脑时,可出现延髓型呼吸,呼吸的幅度与节律均不规则并有呼吸暂停,呼吸频率少于12次/min,为中枢性呼吸衰竭的晚期表现;叹气样呼吸或抽泣样呼吸常为呼吸停止的先兆。呼吸困难的诊断思路呼吸困难的特点:4?起病急缓:反复发作性呼吸困难见于支气管哮喘、心源性哮喘、职业性哮喘、花粉症等。起病急者见于肺不张、气胸、迅速增长的胸水等。起病缓慢者多见于慢性心肺疾病。但慢性阻塞性肺疾病患者突发与其基础病情不符的呼吸困难,
6、应考虑是否发生气胸(若为呼吸机治疗的病人,更应注意是否发生气胸),抑或黏液痰栓堵塞支气管导致肺不张.呼吸困难的诊断思路伴随呼吸困难的症状和体征：呼吸困难伴有高热者可见于急性感染性疾病,如肺炎、干酪性肺炎、肺脓肿、心包炎、化脓性纵隔炎、胸膜炎等;伴有胸痛者可见于自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、支气管肺癌、胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗塞等;端坐呼吸多见于左心功能衰竭者,也见于重症哮喘;患侧卧位多见于胸腔积液;缩唇呼吸多见于肺气肿患者;伴有喘鸣者见于支气管哮喘或慢性喘息性支气管炎;咳粉红色泡沫样痰者见于心功能不全;神志改变多见于肺性脑病、水电
7、解质紊乱或低渗血症、中毒性脑病和神经系统疾病等。呼吸困难的诊断思路胸式呼吸与腹式呼吸也是鉴别诊断的线索之一。胸式呼式吸减弱、腹呼吸增强多见于肺、胸膜或胸壁疾病,如肺炎、胸膜炎或肋骨骨折等;腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强多见于影响膈肌向下运动的疾病,如腹膜炎、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期等;胃肠道穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹时腹式呼吸可消失;胸腹部呼吸不同步(矛盾)运动,多见于呼吸肌疲劳。你搞清楚了吗？·心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别判断呼吸困难由心源性还是肺源性引起，我们需从病史~体格检查~及实验室检查进行鉴别:（1）仔细询问病史非
8、常重要，包括高血压，冠心病，糖尿病，慢性咳嗽史及支气管哮喘史，平时心功能的情况，本次发病是否有输液速度过快等诱因，心电图检查是否有急性心梗，若无任何心脏病症状，不要轻易诊断为左心衰。（2）血气
