实验室资质定.doc

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1、实验室资质认定申请书实验室名称（盖章）：主管部门名称（盖章）：申请填报日期：年月日北京市质量技术监督局编制企业承诺依据《中华人民共和国行政许可法》和有关法律法规的规定，本企业承诺如下：1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。2、严格执行法律、法规、规章的规定和强制性标准的要求，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项准备工作，可以随时接受评审、审查或检验检测。4、获得许可后，严格按照有关法律法规规定的行政许可条件从事生产经营活动，并保证持续满足许可条件。5、经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满

2、足《实验室资质认定评审准则》及相关规定要求。6、本实验室保证积极配合发证部门组织的正常评审工作，不发生任何损害资质认定工作声誉的行为。实验室法定代表人签名：（单位公章）日期：年月日非法人实验室最高管理者签名：（单位公章）日期：年月日1、实验室概况1.1实验室名称：实验室注册地址：办公地址：实验室地址：邮编：　　传真：E-mail：负责人：　职务：　电话：手机：联系人：职务：电话：手机：1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编：　　　　　传真：　　　E-mail负责人：　　　　职务：　　　　电话：1.3主管部门名称（若无行业、行政主管部门的此项不填）：

3、地址：邮编：　　传真：　　　E-mail：负责人：　　职务：　　电话：1.4实验室设施特点（可多选）：固定□；临时□；可移动□；多场所□1.5实验室类别：1.5.1实验室法律地位法人□；非法人□1.5.2法人实验室或非法人实验室所属法人单位的性质：事业□；企业□；其他□2.申请类型及证书状况：2.1申请类型：计量认证□；计量认证+授权□；计量认证+验收□；审查认可□2.2评审类型（可多选）：首次□；扩项□；复评审□；变更□；其他□2.3获取证书情况：计量认证证书编号：证书有效截止日：授权证书编号：证书有效截止日：验收证书编号：证书有效截止日：审查认可证书编号：证书有效截止日：

4、3.申请资质认定的专业类别（选择本次申请所涉及的全部专业领域，可多选）：A-机械汽车□；B-化工□；C-轻纺商贸□；D-电力□；E-有色冶金□；F-水利海洋供排水□；G-国土资源□；H-信息产业□；J-石油□；K-科研教育□；L-安全生产□；M-建材□；N-铁道□；P-交通□；Q-食品、微生物□；R-建设工程及室内空气□；S-卫生医药□；T-煤炭□；U-环保□；V-农牧鱼林□；W-国防科工□；X-公安□；Y-计量校准□；Z-质检系统及其他□；I-检查机构及司法鉴定□4.实验室资源：4.1实验室总人数：名高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％；初级专业技术职称名，占

5、％；其他名，占%。4.2实验室资产情况固定资产原值：万元仪器设备总数：台（套）产权状况：自有□%；租用□%；合资□%4.3实验室总面积：（m2）检测室面积：（m2）；恒温室面积：（m2）；户外检验场地面积：（m2）。产权状况：自有□%；租用□%；4.4.多场所名称、地点（仅限本市范围内在注册地以外设置两个以上固定检测场所并对外开展检测业务的实验室须填写此项，单一工作场所的不填此项）：5.附表：附表1：申请资质认定检测能力表。附表2.1：授权签字人申请一栏表附表2.2：授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：实验室人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表6．随《申请

6、书》提交的其它材料：6.1申请人组织机构代码证书副本的原件、复印件及IC卡；□6.2申请人营业执照或事业法人证书或社团法人证书副本的原件、复印件；□6.3其它证明文件和材料（适用时）：6.3.1非法人实验室所属法人单位的有效证照副本复印件；□6.3.2非法人实验室所属法人单位出具的实验室能独立承担第三方公正检验、独立行文和开展业务活动、有独立财务帐号或帐目、独立核算的书面声明；□6.3.3法人代表和非法人实验室最高管理者（受权人）同时签字的法人委托代理授权书；□6.3.4所属法人单位出具的非法人实验室最高管理者的任命文件复印件；□6.3.5北京市质量技术监督局同意建站或授权的

7、有效批文原件及复印件（依法授权的产品质量检验机构首次、扩项、延续申请时须提交）；□6.3.6外资实验室法定代表人身份证明（身份证、护照）复印件；□6.3.7外资实验室注册资本证明；□6.3.8外资实验室投资者境外从事相关检测、校准活动三年以上业务经历的证明；□6.3.9典型实验报告；□6.3.10管理手册；□6.3.11程序文件；□6.3.12实验室工作场所所有权或有效的使用权证明复印件；□6.3.13独立调配使用检测仪器、设备的固定资产证明文件；□6.3.14专业技术人员和管理人员有效的身份、人事（劳