急性右室心梗的诊治课件

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1、急性右室心梗的诊治主要内容：一概述二右室的血供来源三急性右室心梗的病理四急性右室心梗的临床表现五急性右室心梗的心电图特征六急性右室心梗的诊治七典型病例分享一概述发病率：目前不确切，约占急性心梗的12-50%，单纯右室心梗的很少，约占3-5%。临床诊出率很低(尚不及5％)，漏诊率很高。近10余年来，随着经验的积累，血液动力学监测，超声心动图学、核医学、冠状动脉造影和心电图检查进展，已使临床医师能够及时认识右室心肌梗死。二右室的血供来源国人右冠状动脉占优势型者占65.7%。右冠状动脉为右心室的主要供血来源。圆锥支——

2、右心室流出道锐缘支——供应右心室侧壁后降支——右心室后壁及室间隔。左冠状动脉通常通过左前降支的小分支供血于右心室前壁。(Ant.view)RCALCAAnt.InterventicularbranchRightmarginalbranch三急性右室心梗的病理生理右心室心肌梗死的病理学改变与左心室心肌梗死类似：①多为心肌细胞的自溶性或凝固性坏死，②也可见多灶性收缩带形成、间质水肿及炎症细胞浸润。三急性右室心梗的病理生理研究发现，与左心室相比右冠状动脉病变导致右心室受损程度较轻，可能与以下原因有关：①右冠状动脉闭塞时

3、，右心室压力下降，右心室心肌的耗氧量也不同程度下降；②供应右心室心肌血流灌注，其收缩一舒张期比例较大；③当血流动力学改变时，右心室摄氧能力提高；④部分血液可直接通过冠状动脉瓣直接灌注右心室心肌；⑤右心室在解剖学上存在着广泛的侧支循环。三急性右室心梗的病理生理按病变范围可将右心室心肌梗死分为4级：I级为右心室后壁坏死，面积范围<50%；II级为右心室后壁坏死，面积范围>50％；III级为右心室后壁坏死，面积范围100％，伴右心室前侧壁坏死<50％；IV级为右心室后壁坏死，面积范围100％，伴右心室前侧壁坏死>50％

4、。四临床表现急性ST段抬高型下壁心肌梗死中，患者表现休克症状、晕厥或用吗啡、硝酸盐后血压明显下降，应考虑右心室心肌梗死可能。存在低血压、颈静脉压升高和x线胸片肺野清晰(肺血流少，透过度高)的临床三联征，提示有右心室心肌梗死的可能。四临床表现其中低血压休克和肺血流减少为重症特征。颈静脉压升高的敏感性为88％，对右心室心肌梗死伴下壁梗死的特异性为69％。Kussmaul征(吸气时颈静脉怒张)高度提示存在右心室心肌梗死，其敏感性为59％～100％，特异性为89％～100％。四临床表现听诊可闻及心包摩擦音、三尖瓣反流性杂

5、音及右心奔马律(右心室第三或第四心音)。五心电图特征(1)STⅢ>STⅡ：因为右室梗塞多与下壁梗塞同时发生，故当下壁梗塞时ST段抬高幅度STⅢ>STⅡ，可用来诊断右室梗塞的指标，因为下壁梗塞合并右室梗塞时，主要累及下壁右侧(Ⅲ导联+120°)，而下壁梗塞不合并右室梗塞时，主要累及下壁左侧(Ⅱ导联+60°)，故下壁梗塞合并右室梗塞时STⅢ>STⅡ。五心电图特征(2)右胸壁导联Q波或QS波：正常人右胸呈QS型者在V4R占2.4%。V5R占9.7%，V6R占25.6%。右胸壁导联出现病理性Q波，同样视为右室心肌梗死的重

6、要指标。五心电图特征(3)右胸导联ⅴ3R、ⅴ4R、ⅴ5R呈Qs波型，其中以ⅴ4R更为重要，ST段抬高≥0.1mⅴ及ST--T动态改变是诊断右室梗塞的可靠指标。但应注意这种ST段改变仪发生在急性右室梗塞的早期，持续时间有1／2的患者在10-12小时内恢复，临床上易漏诊。五心电图特征心律失常：心动过缓不同程度的心脏传导阻滞。有报道近半数病例可出现心房颤动或扑动。五心电图特征六急性右室心梗的诊治（一）、诊断：2010年ACC／ESC公布的心肌梗死定义中，对右心室心肌梗死的诊断主要包括临床症状、生化指标、心电图、病理学及

7、影像学等内容。其中血流动力学检查对右心室心肌梗死的诊断最为特异，被认为是诊断右心室心肌梗死的金标准.六急性右室心梗的诊治（二）治疗：治疗原则主要基于四个方面：①维持适当的前负荷；②降低后负荷；③增强功能不全的右心室收缩力；④早期再灌注。六急性右室心梗的诊治第一个目标——扩充血容量、纠正休克：以增加右心灌注量，驱动血液流向肺循环，从而增加左心血液灌注量，升高并维持外周动脉压，故切勿因出现颈静脉充盈等右心衰竭表现而应用利尿剂和(或)血管扩张剂(硝酸甘油、血管紧张素转换酶抑制剂等)。六急性右室心梗的诊治增加左心室灌注压

8、的方法——在无左心衰竭表现的情况下，静脉快速注入生理盐水、低分子右旋糖酐，葡萄糖观察血压水平及有无左心功能不全表现。为改善低血压，多数患者在最初1—2h内需输注2～3000mL液体。六急性右室心梗的诊治但需注意的是合并有下述症状时有发生急性肺水肿的危险性，不宜进行快速输液治疗：①同时合并广泛左心室心肌梗死，②有心肌梗死史，③高龄，④合并严重瓣膜病。必要时应插人漂浮导管以指