四饮(痰饮、悬饮、溢饮、支饮)辨治.doc

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1、痰饮辨治    汉代张仲景在他所著的《金匮要略》一书中有专门讲痰饮的一篇，方证详细，切乎实用。今就其辨治情况简介如下：   一、痰饮的涵义   痰饮之名，有广义与狭义之分：广义之痰饮，为痰涎水饮之总称。《金匮》作为篇名，包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四个内容，原文如下：问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：1、其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；2、饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；3、饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮；

2、4、咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。即现代临床所见的胸水、慢支、哮喘、胃中水饮等病。狭义之痰饮原为四饮之一，即“水停心下，辘辘有声者”。后世临床又作为久咳痰喘的通俗名称(实为原书中的支饮)。以上是名义的区别。   在中医诊断学中，对痰饮二字又作为辨证方法用：咳唾之粘液，稠而厚者为痰，清而稀者为饮。根据痰液的稠与稀可以分辨邪正相争的盛衰情况。《医宗金鉴》云：阳盛煎灼成痰，阴盛凝蓄为饮。”阳盛为热，阴盛为寒。热痰、寒痰之分，与此意义相近。痰从火化宜清，饮从寒化宜温。急性炎症多热痰，稠厚色黄，治

3、宜清火化痰。慢性炎症多寒饮，清稀色白，治宜温阳化饮。稠与稀反映抗病能力的强与弱，黄与白反映热化程度的快与慢，治各不同。    一、病因病机   《金匮》所列四饮的病因病机很复杂。简括而言之：外因冒雨受寒，先伤体表卫外之阳气，进而影响肺气宣肃失常，以致不能通调水液，聚而成痰。又因饮水过多，或者过食生冷，中焦阳气被遏，脾胃健运失常，饮食少，不能输布精微，湿阻而成饮。如果久病衰老，肾阳不足，对水饮的蒸化分利失司，可形成肿满。诸家们概括为：其本在肾，其标在肺，其制在脾。三者之间，尤其是脾阳居中，脾阳不振，上

4、不能输精以养肺，下不能助肾以制水，三焦通道失常，发为痰饮喘肿。   原文云：“夫病人饮水多，必暴喘满。食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”这在日常生活体验中确是可以觉察到的。   《圣济总录》云：“三焦者，水谷之道路，气化之所终始也。三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液行入于经脉，化而为血，灌溉全身。三焦气涩，脉道不利，水饮停滞，聚为痰饮。”1、外感寒湿，肺脾受损，水湿停积成饮。2、饮食不当，脾失运化，水湿停积成饮。3、劳欲所伤，脾肾阳虚，水湿停积成饮。      病机：     肺脾肾三焦气化失

5、宣是形成痰饮的主要病机，三脏中又以脾失运化首当其冲；病性阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。      病位：饮留胃肠——痰饮饮流胁下——悬饮饮流肢体——溢饮聚于胸肺——支饮 三、辨证要点   1.辨寒、热、虚、实：急性发作期会有热证。饮邪留于胸胁，或积水胃肠，可见实证。久病年老体衰多见虚证、寒证。   2.辨饮邪去留：      (1)从呕与渴测知：呕为饮邪欲去之象；渴为阳复之机；不渴则为饮邪留而不去。      (2)测心下有无坚满？心下坚为邪实，满为饮邪积聚。如无心下坚满之征，则为水饮

6、之邪并未留聚。亦可凭此分辨虚实。      (3)测背部有无寒冷感？久病痰饮喘咳者，往往背部有寒冷感如掌心大一处，此为胸阳不振，故病人常欲着厚衣。      以上口不渴、心下坚满为留饮之征。背部寒冷为伏饮之候。“留”与“伏”二字指深久、顽固而言。    3.辨脉象：四饮之脉象以弦(滑)、沉脉为主。喘急多弦滑脉。肿满多见沉脉。心、脾、肾阳虚，多见沉微脉。 4.诊断依据：应根据四饮的不同临床特征确定诊断。痰饮：心下痞满，呕吐清水毯涎，胃肠沥沥有声，形体消瘦，属停留胃肠。悬饮：胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能

7、平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。溢饮：身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而汗不出，或伴有咳喘，属饮流肢体。支饮：咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。   临床必须以脉诊、舌象和其它症状综合进行判断。例如阳虚水饮证会见到沉微脉，又伴舌质胖淡、舌苔白腻者，治当以温阳化水饮为主。5病症鉴别： 悬饮与胸痹 溢饮与风水证 支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病1.悬饮和胸痹的鉴别 两者均有胸痛。 胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时较短，休

8、息或用药后得以缓解； 悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，胁间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。 2.溢饮与风水证的鉴别 水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。3.支饮、伏饮与肺胀、喘病、哮病的鉴别 均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。 肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成； 喘病是多种急慢性疾病的重要主症； 哮病是呈反复发作的一个独立疾病； 支饮