常见精神科急诊课件

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1、常见精神科急诊1谵妄的诊断与治疗定义病因危险因素临床特点诊断识别方法治疗2一、定义谵妄是一种发生突然，可逆的异常精神状态，是一种病因学上无特异性的脑器质性综合征，又称急性脑病综合征其特点在意识障碍的基础上，呈现注意力、认知、精神运动、睡眠--觉醒周期及情感障碍3谵妄状态定义：由于各种原因引起大脑皮层功能障碍所致，常伴有意识水平减低、定向障碍、不协调性精神运动性兴奋、出现恐惧内容的幻觉或错觉4二、病因器质性病因可分为四组：原发于脑部的疾病，如感染、肿瘤、外伤、癫痫及卒中作用于脑部的系统疾病，尤其是代谢与内分泌疾病，全身性感染，心血管病

2、及胶原性疾病外源性物质中毒，即药物、工业、植物或动物来源的中毒滥用成瘾物品而产生的戒断现象，多发生于酒精及镇静催眠药物依赖5谵妄状态病因脑部疾病躯体疾病感染中毒酒精和药物依赖感染或躯体疾病所诱发的急性精神分裂症少数谵妄性躁狂6二、病因颅内病因感染：脑膜炎、脑炎脑外伤：特别是脑震荡蜘网膜下出血癫痫及癫痫发作后状态颅外病因酒精、药物(摄取或戒断)酒精及镇静催眠药物依赖抗精神病药物、抗抑郁药物7二、病因其它药物：抗胆碱能剂、抗癫痫药物、抗高血压药物、抗巴金森病药物、强心苷、甲氰咪胍、胰岛素、鸦片类、水杨酸类、类固醇毒物：一氧化碳、重金属及

3、其它工业毒物内分泌功能失调(低下或亢进)垂体、胰腺、肾上腺、副甲状腺、甲状腺8二、病因非内分泌脏器疾病肝脏：肝性脑病，肾脏：尿毒症性脑病，肺脏：肺性脑病、低血氧症，心血管系统：心力衰竭、心律不齐、低血压营养不足：硫胺缺乏伴发热及脓血症的系统感染各种原因引起的电解质平衡失调手术后状态9发病机制普遍的脑氧化代谢降低脑代谢活动有关物质的供给、摄取、利用乙酰胆碱合成的减少，胆碱缺乏构成了代谢-中毒性脑病特征性表现认知障碍和同时出现的脑电波慢活动10三、危险因素高发生率和低识别率（10—80%，17%）ICU精神障碍在住院的老年患者中谵妄是最

4、常见的障碍，在25%的患者中是即将死亡的标记住院时间更长，未来的认知功能下降应用更多的医疗资源，术后合并症多年龄增加与痴呆的发生率增加相关痴呆是谵妄的独立危险因素11发生率人群发生率%住院的躯体疾病患者10—30住院的老年患者10—40肿瘤患者25AIDS患者30—40术后患者10—51临终患者＞80共患大脑结构性疾病患者＞8112高风险人群老年（通常有痴呆的躯体疾病）儿童CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染)术后（心脏、移植、髋关节）烧伤酒精、药物依赖低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老龄化、肾病综合征以及肝肾功能不全13高

5、风险人群老年病人尤易发生谵妄与下列因素有关：大脑与年龄相关的变化大脑损伤或疾病尤其是阿尔茨海默病内稳态调节能力和对抗应激能力的减弱生命节律的改变视力与听力的损害，神经递质合成减少(尤以乙酰胆碱为最著）对感染的敏感慢性躯体疾病的高患病率和对急性疾患的易罹性多种疾病的合并：药物代谢和分布机制的受损营养不良14高风险人群药物中毒为老年谵妄的常见原因，甚至可发生于常用药物的治疗剂量时，如利尿药、地高辛、抗巴金森病药、抗精神病药、抗抑郁药和镇静催眠药凡具有抗胆碱能活性的药物，都容易导致老年谵妄老年期谵妄的常见病因包括：充血性心力衰竭、肺炎、泌

6、尿道感染、癌肿、低血钾、脱水、钠耗竭、脑梗塞等某些并不直接影响脑部的躯体疾病，如髋关节骨折、局部麻醉下进行小手术、轻度呼吸道感染及严重便秘亦可导致谵妄。15四、临床特点前驱症状坐立不安、焦虑、恐惧、对声光过敏、易激惹注意力不集中、睡眠障碍、噩梦儿童退行性行为16四、临床特点意识障碍感觉迟钝，对外界刺激反应减弱知觉清晰度降低，对周围环境认识模糊注意障碍意识模糊，注意转移、集中和持久的能力减退17四、临床特点认知障碍知觉障碍错觉或幻觉，幻觉形象生动逼真，多数为恐怖性思维语言障碍接触性离题、病理性赘述、联想松驰、片断的妄想记忆损害即刻、短

7、时记忆受损明显定向障碍医务人员、近亲属、自身、时间、地点定向障碍常见18四、临床特点情感障碍不稳定性焦虑、惊恐、害怕、生气、愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快睡眠-觉醒周期障碍失去规律性精神运动行为障碍高活动性、低活动性、混合性，兴奋不安，行为杂乱无章突然/急性起病，症状在一天内可有波动，昼轻夜重、缓解后对病中经历部分或全部遗忘。持续几小时—2月，典型10—12天，不超过6个月19四、临床特点体格检查无特异性的体征脑电图生理性的弥散性的脑电基础频率的减慢低电压快波（β波）出现在震颤谵妄与正常的脑电比较，可以在α波频率范围内，但频率下降20五

8、、诊断临床诊断(CCMD—3)症状标准1.程度不同的意识障碍和注意受损2.全面的认知损害，至少有下列3项（1)错觉或幻觉（2）思维不连贯或抽象思维和理解力受损，可有妄想（3）即刻记忆和近记忆受损，远记忆相对完整（4）时间定向障碍，严重