皮神经营养血管皮瓣的应用概述课件

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1、皮神经营养血管皮瓣的应用概述课程结构第一部分概述第二部分临床应用第三部分典型病例学习目标1掌握皮神经营养皮瓣的概念、命名2熟悉皮神经营养皮瓣应用解剖及静脉回流特点3掌握皮神经营养皮瓣的临床应用原则第一部分概述概念起自深部主干动脉的血管神经皮穿支，通过神经旁血管网与神经内血管的互相连接吻合，形成一丰富的、广泛沟通的纵向血管系统→皮神经营养血管丛皮神经营养血管丛与深筋膜血管网，皮下组织血管网，浅静脉干血管网及皮肤血管网存在丰富的吻合，营养整个皮瓣。概念是传统筋膜皮瓣的特殊类型，不同之处是多了一套皮神经和／或浅静脉链式吻合营养血管丛仅在皮

2、神经位于深筋膜浅层的行程中存在，作用类似于轴型皮瓣，供血范围大，流程远，为开发长皮瓣提供了可能命名尚无统一规定应指明其基本构成、特殊成分、蒂部方向、是否岛状等四项，如带皮神经营养血管的远端蒂岛状筋膜皮瓣带浅静脉营养血管的近端蒂筋膜皮下瓣临床应用可再加上供、受区以表明用途带小隐静脉腓肠神经营养血管的远端蒂岛状筋膜皮瓣修复足跟缺损转移方式转移方式顺行局部移转逆行局部移转个别较大皮神经干伴行血管（如腓肠神经伴行血管）可行吻接血管的游离移植静脉回流特点静脉存在静脉瓣膜，分布不恒定，规律性不强静脉回流皮瓣内主要渠道为浅静脉网，并呈“迷宫样”，最

3、终经穿支伴行静脉回流至深静脉网皮瓣逆行移转时，静脉回流呈逆向。临床上有出现静脉危象的可能有待进一步深入研究静脉回流特点皮神经一般无紧密伴行的静脉，即使存在也为节段性的且非主要回流途径。故临床上常携带皮神经周围较粗大的浅静脉干腓肠神经带小隐静脉前臂桡侧皮神经带头静脉与知名动脉为蒂的逆行岛状皮瓣有区别，后者动脉有2条明确的伴行静脉，且长段伴行第2掌背动脉逆行岛状皮瓣前臂桡动脉逆行岛状皮瓣静脉回流总结逆行皮瓣面积过大、蒂部过长时常出现静脉回流障碍现象采用吻合浅静脉法及结扎远端静脉干法均可解决浅静脉回流对皮瓣存在不良影响经穿支伴行静脉回流是逆

4、行皮瓣的主要回流方式皮瓣的解剖平面浅筋膜内有皮神经和血管，较大的神经和血管总是走行在浅筋膜的深层，即浅筋膜和深筋膜的交界处。皮神经的伴行血管（节段动脉）自深筋膜穿出后，其分支相互交通在浅筋膜层及真皮下形成血管网，在前臂和小腿也构成深筋膜层血管网。临床的解剖平面手背为浅筋膜下（即手背皮下间隙）前臂和小腿部则在深筋膜下（即外科手面）第二部分临床应用临床应用主要应用在肢体上肢供区臂内侧皮神经前臂外侧皮神经前臂内侧皮神经前臂背侧皮神经桡神经浅支尺神经手背支掌背皮神经指背皮神经临床应用下肢供区股后皮神经腓肠神经腓浅神经隐神经足背皮神经临床应用皮

5、瓣设计设计切取原则2.切取层次3.蒂部宽度4.皮神经的处理5.浅静脉干的处理设计切取原则Masquelet初步提出该新型皮瓣的设计切取原则皮瓣沿浅皮神经行程设计包含或不包含深筋膜蒂部由皮下及筋膜组织组成（包含N、A、浅筋膜V浅筋膜静脉是皮神经行程的标志可以切取顺行及逆行皮瓣我们的临床实践可以沿皮神经血管轴扩大皮瓣切取面积及修复范围，但最大面积尚未明确以深部血管发出的神经血管皮穿支为转轴点，保持穿支血管完整，切取平面位于深筋膜层可使血供更可靠术中应用牵拉皮瓣端皮神经干用以确定蒂部皮神经位置蒂部带1—2cm皮桥的设计解决逆行皮瓣蒂部卡压问

6、题，并一定程度上改善皮瓣的静脉回流逆行皮瓣大面积远距离转位时存在静脉回流障碍及导致皮瓣远端部分坏死的现象切取层次在前臂和小腿，组织瓣和蒂部的解剖平面均应在深筋膜下进行对手背、足背而言，因深筋膜位于伸肌腱深面，可不带深筋膜实际应用中不必过于强调组织瓣的血供类型采用包含深筋膜、皮下组织、皮神经和/或浅静脉的“复合蒂”，不仅增加了动脉供血与静脉回流通道，有利于成活，而且免去了术中过多的显微分离，操作简单安全，缩短手术时间切取层次将深筋膜包含在组织瓣和蒂部之内，有以下优点完整地包含了深筋膜上血管网，此血管网非常丰富，必能加强组织瓣的血供深筋膜

7、是浅、深层组织的分界线，容易辨认，在深筋膜下间隙解剖，快捷方便，耗时短，是掀起组织瓣的外科平面深筋膜结构致密，有一定韧性，便于术中操作，而皮下组织松软易碎，经不起手术器械的提拉，容易撕裂，影响血运蒂部宽度皮神经营养血管丛多存在于N周围0.5cm的范围内，浅静脉营养血管丛多存在于其周围1cm的范围内一般在前臂和小腿要求3~4cm，手背、足背1.5~2cm，指背0.8~1cm。再增加宽度，也不见得能为组织瓣增加血供，反而增加转移难度，蒂部隆起丑形明显蒂部宽度在切取岛状筋膜皮瓣时，可在蒂部携带一条宽1~2cm的皮桥，或将皮瓣延伸至蒂部使成为

8、梨型或网球拍型在旋转移位后，皮桥正好架于受区与旋转轴点之间，缝合后能避免对筋膜蒂的压迫，保证皮瓣血供皮神经的处理难以兼顾包含皮神经丰富的营养血管为组织瓣增加血运保留皮神经于原位而不损伤供区感觉临床应多选择不重要的皮神经作