腰椎穿刺手术知情同意书

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1、巨野县人民医院科室：神经内科腰椎穿刺手术知情同意书住院号：424355患者高壮福，男，60岁，因病住神经内科病区20床，术前诊断（拟诊）为病毒性脑炎，建议（拟）施腰椎穿刺术，并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或家属说明：1.麻醉药物过敏。2.穿刺损伤神经出现神经痛。3.穿刺损伤血管出现出血。4.穿刺部位感染。5.穿刺后头痛、枕后痛。6.穿刺后脑脊液漏。7.穿刺不成功。8.穿刺针断裂。9.放液过多引起脑疝等。10.其他。医师签名：上述情况已明知，同意手术并愿承担手术风险。患者本人签名：，或授权委托代理人签名

2、：，与患者的关系：，或单位负责人签名：，职务：，工作单位：。2013年2月9日注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。