个人健康信息承诺书.docx

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1、个人健康信息承诺书姓名：；身份证号：；准考证号：天数日期A、本人、家人及共同居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状B、是否有国内疫情中、高风险地区或国（境）外旅居史C、是否密切接触人员第1天月日是□否□是□否□是□否□第2天月日是□否□是□否□是□否□第3天月日是□否□是□否□是□否□第4天月日是□否□是□否□是□否□第5天月日是□否□是□否□是□否□第6天月日是□否□是□否□是□否□第7天月日是□否□是□否□是□否□第8天月日是□否□是□否□是□否□第9天月日是□否□是□否□是□否□第10天月日是□否□是□否□是□否□第11天月日是□否□是□否□是□否□第12天月日是□否□是

2、□否□是□否□第13天月日是□否□是□否□是□否□第14天月日是□否□是□否□是□否□从外地到考试城市的日期、出发地、途径地、交通方式（车次）、居住宾馆，请在右侧栏详细描述。（无此类情况请填“无”）打印后，本人签字。签字：