糖尿病肾病腹膜透析-梅教授ppt课件.ppt

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1、糖尿病肾病患者的腹膜透析治疗梅长林解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科内容提要糖尿病肾病流行病学透析方式的选择：PDvsHD透析时机选择血糖控制并发症的治疗糖尿病肾病流行病学发达国家中糖尿病肾病是ESRD的首位病因，美国透析患者中糖尿病患者的比例高达40％以上，近年来增长速度变缓我国糖尿病肾病进展到ESRD的患者人数也快速增加，糖尿病已成为继发性肾病中引起ESRD的首位病因上海透析登记报告显示，新增透析患者中的糖尿病患者比例增高糖尿病肾病流行病学MMWR.October29,2010.Vol.59,No.42上海ESRD患者原发病构成2013年上海市透析登记报告

2、上海ESRD患者原发病趋势2013年上海市透析登记报告新增透析患者原发病2013年上海市透析登记报告内容提要糖尿病肾病流行病学透析方式的选择：PDvsHD透析时机选择血糖控制并发症的治疗糖尿病ESRD的治疗糖尿病ESRD的治疗选择保守治疗腹膜透析血液透析肾移植胰肾联合移植终末期糖尿病肾病替代治疗方式选择CAPD/CCPD血透肾移植一年存活率75%75%>90%10年以上存活率<5%<5%>25%糖尿病并发症进展进展缓慢进展康复差差良~极好病人接受程度良良好~极好透析方式的选择：PDvsHD血液透析小分子毒素清除效果好不影响血糖生存率无显著差异腹膜透析保护残余肾功能病毒

3、感染风险小血流动力学稳定不需要血管通路不需要穿刺和抗凝视网膜病变进展慢生活自由保护残余肾功能SatoruKuriyama.PeritDialInt2007;27(S2)延缓糖尿病视网膜病变进展SatoruKuriyama.PeritDialInt2007;27(S2)透析方式的选择：PDvsHDSatoruKuriyama.PeritDialInt2007;27(S2)透析方式的选择：PDvsHD根据患者的具体情况及个人意愿选择最佳透析方式优先腹透残余肾功能较好严重心脏病无法建立血管通路严重出血倾向(尤其伴有眼底出血)优先血透腹部大手术史、广泛肠粘连、腹腔内巨大肿瘤及多

4、囊肾生活不能自理内容提要糖尿病肾病流行病学透析方式的选择：PDvsHD透析时机选择血糖控制并发症的治疗透析时机选择2012年KDIGO指南建议出现以下症状或体征时开始透析：尿毒症症状或体征（如浆膜腔炎、电解质或酸碱失衡、瘙痒），无法控制的容量负荷或高血压，进行性营养不良或认知损害，通常这些症状出现在GFR5-10ml/min/1.73m2。糖尿病肾病常伴有高血压及视网膜病变等，肾功能下降速度较快，目前提倡GFR<15ml/min/1.73m2即应开始透析治疗，以降低病死率。内容提要糖尿病肾病流行病学透析方式的选择：PDvsHD透析时机选择血糖控制并发症的治疗血糖控制目标

5、CAPD患者每天约从腹腔中吸收100-300g葡萄糖非糖尿病的腹透患者也应该定期监测血糖糖尿病CAPD患者血糖控制目标：1.空腹血糖控制在7.8mmol/L以内。2.餐后两小时血糖控制在11.1mmol/L以内。3.糖化血红蛋白<7%。血糖控制目标不强调透析患者严格控制血糖的原因包括：避免低血糖的发生，特别是进食不规律的患者；高血糖没有太多症状，并不能改变已经发生的肾脏以外的器官损害透析患者糖化血红蛋白的检测本身准确性不够现有研究显示血糖轻中度升高并没有增加透析患者的死亡率血糖监测方法空腹血糖餐后1小时血糖糖化血红蛋白：能够反映过去2～3个月血糖控制的平均水平；受尿素氮

6、、贫血等因素影响，容易低估血糖水平糖化白蛋白：反映过去2～3周血糖控制的平均水平，更为敏感和精确动态血糖监测：可准确、全面地反映患者昼夜血糖变化规律；价格昂贵。血糖控制方法一般治疗合理的腹膜透析处方口服降糖药物胰岛素腹腔内使用胰岛素皮下注射胰岛素。胰岛素泵血糖控制方法（一般治疗）饮食控制热量30-35Kcal/kg体重，其中包括蛋白质1.2-1.5g/kg体重。适当运动有利于控制血糖有利于腹透管通畅有利于增强体质合理的腹膜透析处方根据患者的腹膜转运特性给予合理的腹膜透析处方，在保证患者容量平衡的前提下尽量降低透析液的葡萄糖浓度。不含糖透析液有益于糖尿病腹膜透析患者

7、的血糖控制：葡聚糖透析液，氨基酸透析液血糖控制方法（口服降糖药）不推荐使用口服降糖药磺脲类药物：经肾脏排泄，透析不易清除，容易药物蓄积导致低血糖噻唑烷二酮类：可能导致透析患者水钠滁留，增加死亡率糖苷酶抑制剂：主要通过肾脏排泄，不推荐双胍类：容易引起乳酸酸中毒K／DOQI指南推荐透析的糖尿病患者使用胰岛素血糖控制方法（胰岛素）皮下注射短效：三餐前30分钟注射短效胰岛素后即刻交换腹膜透析液，然后进餐；睡前注射胰岛素，交换最后一组腹透液后少量加餐预混：部分患者可获得较好的血糖控制长效：配合短效胰岛素睡前使用血糖控制方法（胰岛素）腹腔用药（Tor