第四篇 诊断步骤与病历书写ppt课件.ppt

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1、第十九章诊断步骤临床思维方法诊断是临床医生的最基本的临床活动进行分析综合，逻辑推理的过程只有正确的诊断，才有正确的治疗从现在开始，毕生努力完善的过程一、诊断步骤（一）搜集资料病史采集：真实、完整体格检查：边查边问、边想边查实验室及特殊检查：合理选择、正确判断（二）综合资料，初步诊断归纳整理：去粗取精，去伪存真，由表及里分析综合：医学理论和临床经验初步诊断：进一步诊断的前提，治疗的方向（三）验证或修正诊断病情发展、变化新的检查结果治疗效果二、临床思维方法临床实践反复细致的问诊、体检、诊疗操作科学思维将疾病的一般规律用于判定特定个体疾病

2、的逻辑推理的过程（一）方法透过现象看本质由症状到疾病抓主要矛盾分清主次由一般到特殊客观全面避免片面、主观（一）疾病的发生与发展是急性或慢性（二）有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化（三）根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况（二）临床思维的基本原则实事求是“一元论”先考虑常见病多发病首先考虑器质性疾病先考虑可治性疾病简化思维程序（三）常见误诊漏诊的原因病史资料不完整、不确切检验结果有误先入为主，主观臆断医学知识不足，临床经验缺乏三、临床诊断根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出诊断对于比较复杂

3、的疾病，列出可能产生这些异常现象的疾病排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施（一）建立诊断时应注意的原则1.一元论：最好能用一个诊断来解释全部临床现象，可有两种或几种疾病同时存在，但分清主次，先后排列2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，亦不能忽略少见病3.应首先考虑器质性疾病（二）分析判断过程中注意的问题现象与本质症状体征检查结果都是疾病的临床现象不同的疾病可有相同的症状或体征同一疾病亦可有不同的症状与体征2.局部与整体一个症状或体征既可是局部

4、病变也可能是系统或全身性病变在局部的表现两者可以互相转变3.共性与个性重视疾病的特殊性，也要重视一般性4.动态的观点疾病也以它特定的规律发展变化（三）诊断内容完整的诊断应反映病人全部疾病病因诊断病理形态诊断病理生理诊断疾病的分型分期诊断并发症诊断伴发病的诊断多种疾病，则应分清主次、顺序排列，主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面：本科疾病写在前面，他科疾病写在后面在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于主病之后；与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后例一：1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全心力衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ级

5、）心房纤颤2.慢性扁桃体炎（双侧）例二：1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿3.慢性肺原性心脏病心力衰竭度（心功能不全级）4.肺性脑病5.龋齿有的疾病一时既查不清病因，这时可以根据其主要症状，暂写症状待查，并注明初步考虑的疾病发热等查：肠结核？肠伤寒血尿待查：尿路结石？膀胱肿瘤（四）最后诊断－确诊随着病情的发展演变，疗效的观察、对疾病的认识应不断地深入，如病情与初步诊断不符应及时修正或补充诊断第二十章病历书写病历是记录疾病发生、发展、转归和诊疗经过的医疗记录。包括入院病历、入院记录、病程记录、手术记录、转科记录和出院记录等

6、一、病历的重要性医疗教学科研的原始资料，也是法律文件诊断、治疗、预后判断及预防的重要依据再患病时协助诊断和治疗的重要参考资料病历编写是培养临床医生的重要环节，是医生最主要的基本功之一二、病历书写要求和注意事项真实客观格式规范语言精炼，用词准确，条理清晰全面系统注意事项：一律用蓝墨水钢笔书写，字体端正清楚，不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴三、病历书写的内容及格式入院病历入院记录病程记录交接班记录会诊记录手术记录门诊病历各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等）转出或转入记录出院记录死亡记录（一）入院病历姓名单位

7、性别职业（工种）年龄住址婚姻入院日期籍贯（省、市、县）记录日期民族病史叙述者主诉：主要症状+时间现病史：主要症状的发生、发展变化过去史：健康状况，曾患疾病，药物过敏及手术外伤史系统复习传染病史××××××××××呼吸系统×××××××××个人史婚育史月经史家族史体格检查体温脉搏呼吸血压一般状况皮肤粘膜浅表淋巴结头颅及器官颈部胸部肺、心腹部腹腔、肝、胆、脾、肾、膀胱肛门外生殖器脊柱四肢神经系统实验室及器械检查小结简明扼要地综合病史要点，阳性体检结果，重要的阴性结果及有关的化验及特殊检查结果————诊断依据诊疗计划初步诊

8、断1.××××1.(本科主要疾病)2.××××2.(本科次要疾病)3.××××3.(他科疾病)住院医师签名/实习医师签名最后诊断1.(本科主要疾病)2.(本科次要疾病)3.(他科疾病)住院医师签名/实习医师签名（二）