产科病历观察表.doc

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1、病历观察表高危：是否登记时间：抽血时间：约课时间：姓名年龄出生年月日孕周职业登记号/卡号家庭住址邮政编码单位邮政编码固定电话移动电话E-mail病源：①本院②外院一、一般情况1.文化程度：孕前HbAIC(%)①研究生及以上治疗方法：②本科①饮食③专科②运动④中学③胰岛素⑤小学及以下④降糖药物2.家庭约总收入：（元/月）⑤未治疗①1000~治疗效果：①满意②不满意②3000~8.家族史：（具体人员及年限）③5000~⑴糖尿病：④7000~与孕妇的关系⑤10000~类型年限3.体重：⑵高血压：孕前kg现体重kg与孕妇的关系本人出生体重

2、kg类型年限4.身高：m9.膳食及运动情况：孕前腰围尺⑴饮食行为：臀围①无异常腰臀比②偏食（偏荤、偏素、偏咸喜甜食）5.BMI:kg/m2③经常饱食6.既往史（年限）：④经常不吃早餐①高血压⑤饮食是否有规律（规律；不规律）②高血脂⑥食量大小（少、中、多）③甲亢⑵饮食嗜好：④甲低①基本均衡⑤外阴阴道假丝酵母念菌病（VVC）②主食为主⑥HBsAg（+）③肉食为主⑦贫血或首次检查血红蛋白大于130g/L④素食为主⑧多囊卵巢综合症（PCOS）⑤水产品为主⑨其他⑶零食：喜甜食；喜糖果；水果；7.糖尿病病史：年喜甜饮料；坚果类型型分级级⑷运动

3、习惯：经常；偶尔；不运动⑸工作性质：经常活动；很少活动；久坐健在子女人⑹睡眠情况：好；一般；较差巨大儿分娩史g10.月经史：GDM史（是；否）周期天/天畸形（是；否）末次月经年月日首次妊娠并发症：预产期年月日①妊娠糖尿病11.婚育史：②糖尿病结婚年龄岁③早产孕/产次（包括此次）/④胎儿宫内发育受限人流次⑤甲亢药流次⑥甲低自然流产次⑦血液病胎停育次⑧心脏病早产次⑨多胎妊娠中引次⑩其他足月产次丈夫慢性疾病