入院病历实用实用模板.doc

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1、入院病历姓名：芳性别：女年龄：54岁职业：农民婚否：已民族：汉族籍贯：垫江地址：遂川县泉江居委7组入院时间：2013-05-24病史采集时间：2013-05-24记录时间：2013-05-24病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠联系：病史主诉：扭伤致腰部疼痛活动受限1小时。现病史：入院前1小时，患者因下楼梯时，不慎将腰部扭伤，立即出现腰部疼痛剧烈，不能站立及行走，活动明显受限。患者家属将其扶于一旁休息，但症状未见好转，继而出现面色发青，精神萎靡，未出现头晕、头痛、呕心、呕吐。于是前来我科诊治。我科查：神志清楚，血压正常，生命体征平稳，腰部肌肉紧，肿胀，广泛压痛明显，屈伸侧弯，活

2、动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。故以“急性腰扭伤”收入我科住院治疗。患病以来精神休息欠佳，饮食一般，二便未见异常。既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病史；否认伤寒、肝炎、结核等病史；否认药物、食物过敏史；否认重大外伤手术史；否认出血史；否认输血及血液制品使用史；否认毒物接触史；预防接种不详。五官、呼吸、循环、泌尿生殖、血液、分泌代、骨关节及神经精神等系统回顾，均无重要病史。系统回顾五官器：无慢性眼痛、流泪、视物模糊，无耳道、外耳道溢脓，无鼻阻、流脓涕、无牙痛、咽喉疼痛等病史。呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史、循环系：无心慌、气急、夜间发性呼吸困难及下肢浮

3、肿史。消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便及黄疸史。血液系：无头昏、鼻出血、齿龈出血及皮肤瘀斑史。]分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、多饮、多尿及显著消瘦或肥胖史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。神经精神系：无眩晕、抽搐、昏厥、精神错乱及意识障碍史。运动系：无游走性关节红、肿、热、痛、运动障碍、脱位及骨折史。外伤及手术史：无。中毒及药物过敏史：无。个人史：出身居住于本地，一直在本地工作。未到过外地久居，未到过疫区，无疫水接触史，爱人及子女身体健康。月经史：初次月经14岁，周期28—30天，经期4—5天，红色暗红量多。51岁绝经。已婚，爱人体健，夫妻关系和睦。

4、家族史：否认有家族性遗传病史。体格检查T36.8℃R22次/分P86次/分BP120/78mmHg一般情况：发育正常，营养中等，正力体型，抬入病房，神志清楚，精神萎靡，急性热病容，自动体位，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜红润，无水肿，无黄染，无皮疹、出血点及溃疡，未见瘀斑、肝掌及蜘蛛痣。皮肤弹性可。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头颅及五官：头颅：头颅无畸形，毛发分布均匀，色黑，有光泽。眼：眼裂正常大小，两侧对称，眼睑不下垂，无水肿。眼球活动自如，睑结膜无充血。角膜透明，无白斑，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，直接、间接对光反射存在，辐辏反射存在。耳

5、：耳廓无畸形、结节，听力可，外耳道无溢脓，乳突区无压痛。鼻：鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，通气可，呼出气味无异常，副鼻窦无压痛。口：呼出气味无变化，唇色红润，无疱疹，牙龈无溢血、溢脓，舌质暗红，舌苔黄、腻，伸舌居中，无震颤。口腔粘膜无溃烂。咽喉部充血，扁桃体无肿大、溃烂。颈部：颈部活动自如，无颈强直、颈静脉怒及异常搏动，无肿块，气管居中，甲状腺无肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音。胸部:胸廓对称无畸形，无皮下气肿及静脉曲。乳房两侧对称，外观无畸形，未能触及肿块。肺部：望诊：呼吸以腹式呼吸为主，均匀，22次/分，双肺呼吸动度对称，触诊：语颤无增强或减弱，未能触及胸膜摩擦音，叩诊

6、：叩诊清音，肺下界平肩胛中线第十肋间隙，肺呼吸动度3cm。听诊：呼吸音清晰，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音及干湿啰音。心脏：望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线1.0cm处，平第五肋间隙，围约2.0cm，不弥散，无抬举样搏动。触诊：未触及震颤及心包摩擦感。叩诊：叩诊心界大小正常。右（厘米）肋间左（厘米）122ⅡⅢⅣⅤ2457左锁骨中线距前正中线9厘米听诊：心率86次/分，律齐，心音有力，无心音分裂，未闻及第三、四心音，A2＜P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩察音。周围血管征：脉搏86次/分，律齐，脉浮，无脉搏短拙、奇脉，无水冲脉、枪击音及双重杂音等周围血管征。腹

7、部：望诊：腹壁对称、平坦，无静脉曲，未见肠形及胃蠕动波。触诊：全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧，肝脾肋下未及。叩诊：叩诊呈鼓音，肝肾区无叩痛。听诊：移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门直肠：无肛裂、脱肛，无痔疮，肛门直肠指检未见明显异常。外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，关节无红肿麻木，无杵状指（趾）。神经反射：足背伸加强试验：右（－）双膝腱反射正常，跟腱反射正常。克尼格氏征.布鲁辛斯基征.巴彬基氏征.霍夫曼氏征阴性。专科情况：脊柱四肢无畸形，双侧腰部肌肉紧，肿胀，广泛压痛（+），叩击痛（+），屈伸侧弯