病史采集2（外科）课件

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1、病史采集（外科）简要病史（1）男性，53岁，上腹部疼痛伴消瘦5个月【主诉分析】主证：上腹部疼痛5个月辅证：消瘦附加条件：男性，53岁【疾病归类推测】慢性消化系统疾病（胃癌）【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无饮食、劳累、情绪激动等（2）主要症状：上腹部疼痛特点：性质、持续时间、放散痛、节律性、与饮食或季节的关系等。（3）次要症状：消瘦情况：快慢、食欲及进食状态等。（4）伴随症状：有无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便、发热、盗汗、乏力、黄疸等。（5）一般情况：睡眠、精神及二便情况。2．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（

2、2）治疗情况，效果如何？【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史？2．与该病有关的其他病史：既往有无肝病、胆道疾病、胰腺疾病、结核病、糖尿病和甲状腺功能亢进等。3.家族遗传病和肿瘤病史。简要病史（2）男性，30岁反复发作上腹部疼痛10年突发剧烈疼痛3小时【主诉分析】主证：突发剧烈疼痛3小时辅证：反复发作上腹部疼痛10年附加条件：男性，30岁【疾病归类推测】消化系统疾病（消化性溃疡穿孔）【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因:劳累、紧张、饮食不当（2）主要症状：突发性腹痛：发作时间、疼痛程度、性质、部位（起始部位与转移部位）、与呼吸关系、与体

3、位关系等（3）次要症状：反复发作的上腹部疼痛的性质（烧灼样、刀割样、绞痛）、部位、周期性、与进食的关系、有无反酸、嗳气，有无放射痛，服用抑酸药物能否解。（4）伴随症状：有无发热、腹胀、排便排气停止、全身中毒症状等。（5）一般情况：饮食、二便、睡眠和体重变化情况。2．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过何种检查（钡餐透视、胃镜、腹透）？（2）用过何种药物及其他方法治疗，效果如何？【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史？2．相关的其他病史：有无类似发作有无胆道、胃肠疾病、糖尿病、肝病和胰腺疾病史。简要病史（3）男性，24岁，左上腹部被车撞伤，伴心慌、出虚汗3小

4、时【主诉分析】主证：心慌、出虚汗3小时辅证：左上腹部被车撞伤附加条件：男性，24岁【疾病归类推测】腹部外伤性疾病伴心慌、出虚汗3小时（失血性休克、腹部闭合性损伤、脾破裂）【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）受伤机制：受伤当时状态（静止、运动）受伤当时体位（姿势）作用力方向及受伤部位（2）主要症状：伤后心慌出现时间、神志状态（淡漠、烦躁、昏睡）、出虚汗程度、呼吸、脉搏改变、四肢温度等。（3）次要症状：伤后疼痛状态、性质、有无疼痛转移、有无疼痛放射，疼痛与体位关系，与呼吸的关系。（4）伴随症状：有无恶心、呕吐、呕血、呼吸困难、咯血等（5）一般情况：

5、饮食、二便情况2．诊疗经过（1）伤后现场处理及时和程度（2）是否到医院就诊？做过哪些检查？经过何种治疗?【其他相关病史询问】1．是否有药物过敏史？2．与该病有关的其他病史：有无肝脏病史、寄生虫病史、出血倾向和腹部外伤史。简要病史（4）女性，50岁，反复发作右上腹疼痛2年疼痛加重伴恶心、呕吐1天。【主诉分析】主证：腹痛加重伴恶心、呕吐1天辅证：反复发作右上腹疼痛2年附加条件：女性，50岁【疾病归类推测】消化系统疾病（胆囊炎胆石症）【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无进油腻食物，饱餐、精神紧张、劳累等。。（2）主要症状：呕吐出现的时间

6、、性状、与腹痛的关系，呕吐物的性质（粪样？胆汁？血性？）、吐后疼痛有无缓解。（3）次要症状：每次引起腹痛发作的原因、部位、性质，有无疼痛转移。腹痛时腹部情况如何？有无腹胀、肠型、蠕动波等（4）伴随症状：有无厌油腻饮食、发热、腹泻、黄疸，腹痛时有无大汗、头痛、意识障碍等。（5）一般情况：二便、饮食、睡眠、体重情况。2．诊疗经过（1）是否到医院就诊，作过哪些检查。（2）治疗、用药情况。【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无胃肠疾病、胆囊胆道疾病、高血压病等简要病史（5）男性，43岁，上腹部不适3个月，呕血一天。【

7、主诉分析】主证：呕血一天辅证：上腹部不适3个月附加条件：男性，43岁【疾病归类推测】消化系统疾病上腹部不适、呕血（上消化道出血）【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：食用粗糙食物、大量酗酒或服药物（2）主要症状：呕血的量及颜色：如鲜红、咖啡样、暗红色、有无血块。（3）次要症状：上腹部疼痛不适有无规律性、季节性，疼痛的性质、部位、用何种药物可以缓解。（4）伴随症状：有无头晕、大汗、口渴、尿少、心悸；有无柏油样便有无黄疸（5）一般情况：病后精神状态、饮食、睡眠、尿液性状等，有无改变？2．诊疗经过（1）是否到医院就诊，作过哪些检查（胃镜、腹部

8、B超、腹部彩超等）。（2）治疗用药情况？效果如何？【其他相关病史询问】1．有否药