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1、内分泌和代谢疾病危象 的诊断和治疗同济医院内分泌科胡蜀红2011.5内环境发生急骤而巨大变化,机体代偿性调节不足以对抗这种变化而达到平衡,从而使机体受到急性损伤EndokrineKrise(PschyrembelklinischesWoeterbuch259.Auflage,P字典):Lebensbedrohl.Stoffwechselentgleisung,evtl.MitBewusstseinsstoerungod.psych.Veraenderung早期识别是处理危象的关键!一.内分泌危象1.垂体危象2.甲亢危象3.甲状旁腺功能亢进和高钙危象4.黏液性水肿昏迷
2、5.嗜铬细胞瘤危象6.肾上腺皮质功能减退危象二.代谢病危象1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷,乳酸酸中毒2.低血糖危象3.低钙危象4.低钠危象垂体危象[病理生理基础]垂体功能急性减退(如垂体卒中)或慢性垂体功能减退的基础上急性加重.(继发性)肾上腺皮质功能减退和甲状腺功能减退,诱发因素和合并症等所致综合表现[临床表现(线索)]1.恶心,呕吐,腹痛,腹肌紧张2.表情淡漠,嗜睡,昏睡,昏迷3.发热,高热;低温,4.脉搏缓慢,呼吸浅慢5.血压低(不等于低血容量)6.低血糖,7.低血钠注意:患者往往因为消化道症状或昏迷收入其他科室[诊断]1.注意询问病史:如分娩史,垂体手术以
3、及放疗史,性欲(libido)和性功能,食欲,体力状况,冷热耐受2.注意体格检查:生命体征(T,P,R,BP);皮肤状况(苍白,蜡黄),体毛状况[眉毛(外1/3)脱落,阴毛和腋毛脱落,皮肤皱纹多],3.实验室等辅助检查1)垂体和靶腺激素:用糖皮质激素前抽血急查血皮质醇(DXM对肾上腺皮质功能减退患者的皮质醇测定影响较小),血甲状腺激素(T4,T3)和TSH;性激素(T,E2)和促性腺激素(FSH,LH),泌乳素(PRL)和生长激素(GH).2血液生化:Na,K,HCO3,3.糖耐量试验(曲线低平)4.垂体MRI(垂体瘤,空蝶鞍等)[治疗关键]1.静脉输糖皮质激素(首
4、选hydrocortisol),hydrocortisol200-300mg,ivdrip.2.静脉输葡萄糖(5-10%),低血糖昏迷者用50%葡萄糖20-40ml,iv3.静脉输等渗或者高渗氯化钠溶液(血钠＜120mmol/L时)4.对低温昏迷,黏液性水肿明显特别导致通气功能障碍应该在同时静脉输糖皮质激素前提下积极使用甲状激素(首选干甲状腺片口服或胃管注入,甲状腺激素针剂-缺!)5.其他:祛除诱因(感染,镇静药物等)6.一般没有必要使用交感胺类升压药(dopamine…)和加快心率的药物(atropine,isoprenaline)肾上腺皮质功能减退危象[病因]1
5、.慢性原发性肾上腺皮质功能减退(Addisondisease)急性加重(皮肤色素沉着,容易识别)2.急性肾上腺皮质功能减退肾上腺出血(Waterhouse-Friederichsen综合征)肾上腺静脉血栓[临床表现]低血容量性休克更明显[处理]见上黏液性水肿性昏迷主要见原发性甲减主要表现为低温和呼吸衰竭(中枢性和周围性)治疗上主要是保温.通畅呼吸道,用T3(T4)和糖皮质激素甲状腺危象血液中甲状腺激素急剧升高和/或外周组织对甲状腺激素敏感性增高,导致基础代谢率急剧升高,并突出表现在神经系统,心血管系统,消化系统功能紊乱.甲状腺危象不等于甲亢+其他病重[临床表现]高热
6、,同时大汗淋漓(类似于中暑)心动过速,(窦性)HR＞140/min.或快速房颤,可致心衰或肺水肿恶心,呕吐神经(烦躁不安,谵妄,嗜睡,昏迷)或精神症状死亡率极高[诱因]1.甲亢未控制而手术或其他手术2.其他严重疾病3.未控制的甲亢患者给含碘造影剂,摄入碘过多,或放射性碘治疗.[治疗]1.抗甲状腺药物,PTU(首剂600mg,250mg,q6h)优于MMT,口服/胃管/塞肛2.1小时后用碘(,lugolssolution,q8h,NaIivdrip,非碘诱发的),锂(碘诱发或碘过敏).3~7d.3.糖皮质激素4.Β受体阻断剂5.支持:降温,输液,调节电解质紊乱6.di
7、alysis上述措施可降低死亡率20%可能情况下尽早手术(Deutschland)甲状旁腺功能亢进及高钙危象征血钙大于3~3.75mmol/L时出现中枢神经系统严重损害,表现幻觉,燥狂甚至昏迷,可突发心跳骤停而死亡.常先表现为恶心,呕吐,少尿,应该警惕危象的发生.[临床表现]1.恶心,呕吐,便秘2.多饮,多尿,肾衰3.肌肉软弱,无力,麻木4.神志和精神异常,昏迷高钙危象的抢救原则1.输液:生理盐水4000-8000ml2.攀利尿剂:速尿40-100mg,必要时候每1-2h重复一次3.降钙素:24小时内可用400-1000U4.二膦酸盐:抑制溶骨5.糖皮质激素6.
