无创性机械通气技术的临床应用.doc

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1、无创性机械通气技术的临床应用北京大学人民医院呼吸科韩芳　　大量的临床研究证实，经鼻无创通气技术在成人和儿童，在重症抢救和稳定期患者的康复锻炼方面均有成功的应用。　　　　人工机械通气已成为现今临床抢救及治疗严重呼吸衰竭的重要手段。根据呼吸机与病人连接方式的不同，可分为有创机械通气与无创机械通气；广义的无创机械通气应包括无创正压通气、负压通气等多种通气方式；现多指经鼻或口鼻面罩正压机械通气，这是近十几年来发展起来的一项有效而实用的呼吸治疗技术。最早用于治疗睡眠呼吸暂停，随经验的积累，在呼吸衰竭的救治方面也得到了广泛应用。本文将重点探讨无创通气应用的实用技术。无

2、创通气治疗睡眠呼吸障碍　　持续气道正压通气（CPAP）是治疗睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)的主要手段。近年来，更为舒适的双水平气道正压通气(BiPAP）机及智能型CPAP(Auto-CPAP)应用也越来越多。随通气机性能的不断完善、临床应用经验的积累，更多的患者能够接受和坚持无创通气治疗。合理选择适应症、掌握各型呼吸机的性能、理解呼吸生理和病理生理知识、加强专业人员的培养和患者的培训，是提高患者治疗成功率的关键。　　1、历史背景　　1981年，Sullivan等首次报告应用CPAP治疗SAHS取得满意疗效。1985年由于鼻罩技术的改进，经鼻CPAP治

3、疗得到广泛应用。1991年可分别调节吸气正压（IPAP）及呼气正压（EPAP）BiPAP无创呼吸机应用于临床。1993年，能够随患者上气道阻力变化而增减压力的Auto-CPAP问世，目前技术已较为成熟。国内在上世纪90年代初开始应用CPAP治疗SAHS，并研制了国产的CPAP呼吸机，取得了良好的效果。　　2、气道正压通气治疗SAHS的原理　　CPAP治疗睡眠呼吸暂停的可能作用机制包括，一，增加咽腔内的正压来对抗吸气负压、防止气道塌陷，保持上气道开放；二，气流刺激上气道的压力及机械性感受器，使上气道扩张肌的张力增加；三，消除局部组织水肿；四，长期应用可提高呼

4、吸中枢对低氧及高CO2的敏感性，改善呼吸调节功能。　　3、睡眠呼吸障碍患者最适无创通气治疗压力的滴定　　最适CPAP治疗压力是指能够去除各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停及鼾声的最低压力水平。这一压力需在开始治疗前根据患者的具体情况进行设定。CPAP压力设定多在多导生理记录仪睡眠呼吸监测的指导下于睡眠室内完成，但此法繁锁、花费较多。为了保证患者能够很好地入睡、树立患者对治疗的信心，可用一些更简便的办法替代。　　(1)将病人的睡眠呼吸监测时间分为两部分，前半夜确诊，后半夜设定CPAP的治疗压力，但成功率并不高。我们的体会是，对重症患者此法可行，对轻症患者

5、易致漏诊和治疗失败。　　(2)在确诊后，不依靠多导睡眠仪的帮助，在病人家中设定CPAP的治疗压力。我们的作法是：第一夜用便携式血氧饱和度仪在病人家中行动态血氧饱和度(SaO2)监测，结果作为治疗前的基础值。然后于白天在医院内由技师教会患者使用CPAP机，结合患者的体型、病情严重程度，选择一经验性的治疗压力，一般为8-12厘米水柱，并在患者午休时观察数小时，然后嘱患者带CPAP机回家，夜间睡眠时试用。多数患者经2-3夜的学习、试验，基本能掌握机器的使用及鼻罩的调节，同时嘱患者的家属在其睡眠时注意有无打鼾或呼吸暂停的发生，如有，即将压力提高2厘米水柱，并随时与

6、医生电话联系，报告使用情况，及时解决存在的问题。经1周左右的试用，患者能够熟练掌握呼吸机的使用且打鼾消失后，再次测定睡眠时的动态SaO2，并与治疗前的结果相对比，如最低SaO2在90%以上、无血氧的明显波动，证明压力合适，否则继续上调CPAP压力。　　(3)目前已有能够自动调定合适CPAP压力的机器问世，可以在患者睡眠时根据其上气道阻力的不同，施加合适的CPAP压力。第二天即可自动报告所需CPAP压力的最适范围。　　对于少数经上述方法调试失败的患者则收入病房，在医生及技师的密切监护下使用CPAP机，经过3-4天的学习、调试，大多能够取得良好效果，一周后即可

7、出院。　　4、如何提高患者长期家庭应用无创呼吸机的顺应性　　绝大多数的中、重度SAHS患者需终身家庭应用无创通气治疗，患者是否能够长期坚持应用，即顺应性如何，是决定长期疗效、相关减少并发症、改善患者预后的关键。研究表明，患者的长期使用率为60-80%。机器的性能、病情的严重程度、对SAHS危害性的认识程度都与能否坚持应用有关。普及有关科普知识、经验丰富的技术支持、治疗过程中严密随诊、及时处理使用中的各种问题是保证病人能够坚持长期应用的根本措施。　　(1)帮助病人树立信心　　CPAP治疗需要长期坚持，医生应该耐心向病人讲解睡眠呼吸暂停的有关知识，取得病人及家

8、属的配合，树立成功治疗的信心。　　(2)第一夜治疗效果不理想并不意