机械通气临床应用指南ppt课件.ppt

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1、机械通气临床应用PracticalGuidelinesforMechanicalVentilation武汉亚洲心脏病ICU高洪锋危重病患者人工气道的选择—建立人工气道：经口气管插管适应证：①严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需要较长时间机械通气，又不考虑气管切开②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险③下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力差④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等，严重影响正常呼吸⑤患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气危重病患者人工气道的选择—建立人工气道：经口气管插管禁忌证或相对禁忌证

2、①张口困难或口腔空间小，无法经口插管②无法后仰（如疑有颈椎骨折）危重病患者人工气道的选择—建立人工气道：经口气管插管优点：操作简单，插管的口径较大便于清除气道内分泌物缺点：影响会咽功能，患者的耐受性差不易固定操作关键：充分暴露声门危重病患者人工气道的选择—建立人工气道：经鼻气管插管适应证：除紧急抢救外，同经口气管插管禁忌证或相对禁忌证：①紧急抢救，特别是院前急救②严重鼻或颌面骨折③凝血功能障碍④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等⑤颅底骨折危重病患者人工气道的选择—建立人工气道：逆行气管插管适应证：因上呼吸道解剖因

3、素或在病理条件下，无法看到声带甚至会咽，无法完成经口或经鼻气管插管禁忌证：①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌②无法张口③穿刺点肿瘤或感染④严重凝血功能障碍⑤不合作者危重病患者人工气道的选择—气管切开的选择适应证:①预期或需要较长时间机械通气支持②上呼吸道梗阻所致呼吸困难③反复误吸或下呼吸道分泌物较多患者气道清除能力差④减少通气死腔，利于机械通气支持⑤喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管⑥头颈部大手术或严重创伤预防性切开⑦高位颈椎损伤危重病患者人工气道的选择—气管切开的选择相对禁忌证：①切开部位感染或化脓②切开部位肿物③严重凝血功能障碍经皮气管造口术（

4、PDT）：临床疗效？人工气道的管理—气囊压的监测高容低压套囊压力25～30cmH2O可以有效封闭气道不高于气管粘膜毛细血管灌注压可预防气道粘膜缺血性损伤和气管食管瘘以及拔管后气管狭窄高容低压套囊不需要间断放气人工气道的管理—持续声门下吸引在长期机械通气患者中，持续声门下吸引可延缓早发型VAP的发生降低VAP发生率减少G＋细菌及流感嗜血杆菌的感染人工气道的管理—气道湿化要求：近端气道内气体温度达到370C相对湿度100％作用：维持气道粘膜完整,纤毛正常运动及气道分泌物的排出,以及降低VAP的发生率类型：主动湿化：加热型湿化器被动湿化：热湿交换器

5、型（人工鼻）人工气道的管理—气道湿化·人工鼻优点：与加热型湿化器相比不增加堵塞呼吸及管路的发生率可保持远端呼吸机管路清洁缺点：增加气道阻力，死腔容积及吸气做功，故不推荐在慢性呼衰尤其在撤机困难的患者中应用人工气道的管理—气道湿化·吸痰前滴入NS吸痰前滴入NS进行气道湿化，可使血氧在吸痰后短期内明显下降在肺部感染的患者不推荐常规应用可选择性应用痰液稀释人工气道的管理—呼吸机管路的更换Kollef和Hess等两个多中心随机对照研究：每7d更换1次呼吸及管路与不更换均没有增加VAP发生率国内报道认为：频繁更换会增加VAP发生率应避免管路中聚积过多冷

6、凝水，更要避免冷凝水流向患者气道或湿化罐避免管路污染机械通气的目的纠正急性呼吸性酸中毒纠正低氧血症降低呼吸功消耗，缓解呼吸肌疲劳防止肺不张为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障稳定胸壁机械通气的应用指征在出现较为严重的呼吸功能障碍时，宜早实施符合下述条件应实施机械通气：①经积极治疗病情继续恶化②意识障碍③呼吸形式异常,如RR>35～40次/分或<6～8次/分节律异常,自主呼吸微弱或消失④血气分析提示严重通气和氧合障碍，PaO2<50mmHg⑤PaCO2进行性升高,如pH动态下降机械通气的应用指征下列情况行机械通气时可使病情加重,应积极处理原发病

7、,同时不失时机应用机械通气：①气胸和纵隔气肿未行引流②肺大疱和肺囊肿③低血容量性休克未补充血容量④严重肺出血⑤气管食管瘘无创正压通气（NPPV）—适应证较为严重的呼吸困难，辅助呼吸器、常规氧疗不能维持氧合或氧合障碍，有恶化趋势，应及时使用患者应具备使用NPPV的基本条件：较好的意识状态，咳痰能力，自主呼吸能力，血流动力学稳定，有良好的配合NPPV的能力无创正压通气（NPPV）—禁忌证意识障碍呼吸微弱或停止无力排痰未经引流的气胸或纵隔气肿不能配合NPPV或面罩不适严重的器官功能不全(上消化道大出血、血流动力学不稳定等)上气道或颌面部损伤、术后、

8、畸形严重腹胀无创正压通气（NPPV）—临床特点Girault等总结2年资料：64.0％的急性呼衰患者避免了气管插管，而NPPV失败后改用有创通气，病死率仅10.5%