循环休克及血流动力学监测共识教学提纲.ppt

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1、循环休克及血流动力学监测共识解读－欧洲危重病医学会工作组ESICM循环休克的内容休克的定义、病理生理学、特征及流行病学休克的诊断我们如何及何时进行心功能及血流动力学监测前负荷及容量反应性的监测心功能及CO的监测微循环监测休克的类型及特征低血容量性泵衰竭：心肌收缩功能障碍或恶性心律失常低血流状态梗阻性：肺栓塞、张力性气胸、心包填塞分布性：脓毒症、过敏性或神经源性——高动力状态四种类型的休克特征经常重叠ICU患者常由一种休克类型发展至另一种类型的休克流行病学.NEnglJMed2010;362:779-89.休克可以是多种过程共同导致例如：男性，65岁，车祸后急诊入院，腹

2、部B超提示脾脏破裂。查体：神志淡漠，皮肤湿冷，24小时尿量290ml，BP：85/56mmHg，P：100bpm，同时患者出现心音低钝，脉压差减少，心超提示心包填塞失血性休克+梗阻性休克休克的诊断综合临床表现、血流动力学及生化指标临床特征：低血压组织低灌注：三个“窗口”器官（皮肤、肾脏、脑）——皮肤湿冷、尿量减少（<0.5ml/kg/h）、意识改变推荐常规筛选风险患者，以早期识别休克，早期干预（1级推荐，C级证据）对于病史及临床表现提示休克的患者，推荐经常监测心率、血压、体温、及体格检查指标（包括低灌注体征、尿量、意识状态）——最佳临床实践低血压与休克收缩压<95mm

3、Hg诊断失血性休克，敏感性非常低多个研究显示，感染性休克患者尽管存在组织灌注证据，但早期血压正常范围感染性休克患者如乳酸正常范围，即使持续血压偏低，对死亡率影响也有限低血压与休克尽管休克时患者常表现为收缩压<90mmHg，或MAP<65mmHg，或较基础血压下降40mmHg，我们不推荐将其作为休克诊断的必备条件。——1级推荐，B级证据乳酸、SvO2、ScvO2及其他灌注指标氧供（DO2）是心脏单位时间内向外周组织输送的氧的体积——DO2=CaO2×CO×10（影响因素：Hb、PaO2、CO）氧输送（VO2）是机体对氧的实际消耗量——VO2=（CaO2-CvO2）×CO

4、×10生理状态下，DO2在一定范围内变化时，VO2保持不变（独立性）DO2降至临界水平以下时，DO2的变化引起VO2明显变化组织低灌注——细胞缺氧——无氧酵解——血乳酸水平SvO2：混合静脉血饱和度，正常60%~75%ScvO2：中心静脉血氧饱和度，比SvO2高5%~15%DO2

5、杂，风险高操作简便，风险低Pcv-aCO2：中心静脉-动脉二氧化碳分压差Pcv－aCO2与心功能相关性良好推荐复苏目标Pcv-aCO2≤6mmHgMinervaanestesiol2006;72:597-604IntensiveCareMed(2013)39:1653–1655乳酸、SvO2、ScvO2及其他灌注指标推荐对所有疑诊休克的患者进行血乳酸水平监测；（1级，C）休克状态时血乳酸水平通常>2mmol/L；（事实陈述）推荐连续测定血乳酸水平来指导、监测及评估；（1级，C）——第一个8小时内q2h测定，之后q8h~q12h中心静脉置管的患者，推荐进行ScvO2及P

6、cv-aCO2测定，以评估休克类型及心功能情况，进而指导治疗（2级，B）如何及何时进行心功能和血流动力学监测目的判断休克类型选择治疗手段评估患者的治疗反应判断休克类型推荐努力识别休克类型以更好地进行病因及支持治疗（最佳临床实践）如临床检查不能明确诊断，推荐进一步行血流动力学评估（如心功能），以明确休克类型（最佳临床实践）如需进行血流动力学评估，相较于其他有创性方法，我们建议心脏超声作为初始评估休克类型的优先选择（2级，B）不推荐应用单一参数来诊断和/或治疗休克（最佳临床实践）对于复杂患者，建议选择肺动脉导管或跨肺热稀释技术来明确休克类型（2级，C）休克治疗的四个阶段N

7、EnglJMed2013;369:1726-34.IntensivecareMed2005.31:1066-11071研究显示，感染性休克患者48小时内，低血压时间与30天死亡显著相关，MAP<65mmHg的AUC最大（AUC0.853,95%CI0.772–0.934）选择治疗手段——目标血压选择治疗手段——目标血压选择治疗手段——目标血压没有指征常规将MAP维持在高水平较高的MAP可能降低慢性高血压患者肾功能损伤的发生率及肾脏替代治疗的需求循环休克时的目标血压推荐休克复苏时的目标血压个体化（1级，B）推荐初始目标MAP≥65mmHg（1级，C）对