病程记录主治查房

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1、病程记录2013-02-2810:16<主治查房>今日胡满香主治医师查房，患者左小腿内侧结块红肿疼痛减轻，肢体水肿明显改善。纳寐可，二便调。胡主治分析患者具有如下特点：1.患者中老年男性，主因左下肢青筋迂曲20余年局部条索结块肿痛半月入院；2.入院主症：左下肢青筋迂曲隆起成团，小腿内侧可及条索结块伴红肿疼痛，左足靴区皮肤色素沉着，散在丘疹伴瘙痒。纳寐可，二便调；3.专科检查：左下肢浅静脉脉迂曲隆起扩张，局部呈团块状，左足靴区皮肤散在红褐色丘疹，并可见1直径约5cm色素沉着，此处静脉可扪条索结块，皮温略高，触痛明显，胫前轻度指凹性水肿。Ｈomans征（-），

2、Neuhofs征（-）。双侧足背动脉可及搏动；4.理化检查：尿常规：尿糖2+；生化:总蛋白:60g/L、白蛋白:37g/L、乙型肝炎表面抗体:363.03mIU/ml、乙型肝炎e抗体:19.17NCU/ml、乙型肝炎核心抗体:39.39NCU/ml;血常规、大便常规、血凝四项、血沉未见异常；心电图：未见异常；胸片：两肺纹理增重；下肢静脉彩超：左侧股总静脉、腘静脉返流（轻度），左侧大隐静脉返流（重度），左下肢静脉曲张。胡满香主治医师同意目前诊断：中医诊断：1.筋瘤（气虚血瘀），2.恶脉（湿热下注），3.消渴（气阴两虚）；西医诊断：1.静脉曲张，2.血性浅静脉

3、炎，3.淤积性皮炎，4.2型糖尿病。胡主治分析如下：患者先天禀赋不足，筋脉薄弱，加之久行久立，过度劳累，损伤筋脉，以至筋脉不合，气血运行不畅，血壅于下，淤血阻滞脉络扩张充盈，日久则盘曲而成。血瘀脉络，淤久则化生湿热，湿热下注经脉，淤血内结，则成条索硬节，舌质红，苔薄黄，脉滑皆为湿热下注之象。治当清热利湿，活血化瘀为法，给予中药汤剂口服。给予脉管复康片口服辅助活血化瘀。西医方面同意给予改善血液循环、消肿、抗凝等治疗。给予小腿微波治疗促炎症吸收。中药汤剂处方如下：　丹参3g当归10g黄柏10g川牛膝15g泽兰15g益母草30g车前草30g防己20g苍术10g薏

4、苡仁30g忍冬藤30g王不留行15g麸炒枳壳10g日一剂，水煎取汁300ml,分两次温服胡满香/李晓东