诊断学--病历书写ppt课件.ppt

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1、病历书写一、病历的概念病历是医务人员在诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动相关活动获得有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为二、病历的作用1.是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料;2.对医疗的作用：（１）是医院管理、医疗质量和业务水平的反应；（２）是衡量医师临床综合能力的一个依据；３.是临床教学的最生动的“教材”；４.是临床科学研究的主要素材；５.是处理医疗事故、医疗纠纷

2、的法律依据；６.是医疗保险赔偿的主要依据。三、病历书写的基本要求（一）内容要真实,书写要及时内容的真实来源于:认真而仔细的问诊;全面而细致的体格检查;客观真实的记录诊治经过;正确而科学的判断分析。病历书写时间：要按各种文件完成的时间要求记录：门诊病历即时完成；危重患者应在抢救结束后6h内完成；住院病历、入院记录24h内完成。修改病历应在72ｈ内完成。记录方法：2006-10-05，17:20（24h制）（二）格式要规范,项目要完整1.主诉、现病史……初步诊断，书写格式均有要求；2.各种表格栏内及每张记录用纸必

3、须按项认真填写;无内容者划“－”，填“无”。3.一律采用中华人民共和国法定的计量单位。4.检查单按日期分类贴好。（三）描述要准确、精练,用词要恰当1.语言要精练通顺，表达准确，层次清楚;2.使用通用的医学术语，避免用方言、土语;3.患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。即：文笔精炼，术语准确（四）字迹要工整，签名要清晰1.字迹整洁清晰，不超格，蓝黑墨水或碳素墨水书写，过敏药物名称用红笔记录，要求标点正确。2.简化字——国家规定;外文缩写——世界惯例3.一位数字用汉字，双位数字用阿拉伯数字填写。4.各项

4、记录书写结束时应在右下角签名。各级医师均应清晰签署全名，以示负责。某些医疗活动中需要的“知情同意书”应有病人或法定代理人签名。5.疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合《国际疾病分类要求》。（五）审阅要严格，修改要规范1.实习医师、毕业后第一年住院医师（试用期）、进修医师书写的病历需经有执业资格的上级医师审阅、修改并签名。修改病历应在72ｈ内完成。签名方式:高全/李红2.错字处理正确。禁忌:涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴重写:每页修改3～5处或一处修改过多时,但需保留原件备用。（六）增强法律意识，尊重患者权利病例

5、中应体现患者的知情权和选择权，患者或者授权的家属。四、病历种类包括:住院期间病历门（急）诊病历（一）住院病历（系统、完整病历）入院后24h完成项目内容一般项目体格检查：要求分项记录主诉专科情况现病史实验室及器械检查既往史病历摘要系统回顾初步诊断个人史入院诊断（主治医师书写）婚姻史医师签名月经史、生育史（见住院病例格式及内容）家族史强调一般项目：逐项填写，不能漏项。过敏物品用红笔填写（首页）。主诉：简明扼要，一般20字左右；不宜用诊断或检验结果代替症状；如：慢性咳嗽咳痰30年，伴胸闷气短二年，再发五天。特殊情况

6、下的主诉1.患者如无症状，可用：健康体检发现右上肺肿块3天。健康体检发现血压高1年。2.病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）3.癌症入院化疗（目的明确）现病史：病历书写中最重要、最关键内容；现病史时间必须与主诉时间相吻合。内容：要从7个方面进行详细记录；现病史举例：患者易××，女，56岁，已婚。主诉：发作性呼吸困难45年，伴咳嗽咳痰10年，再发七天。45年前患者于受凉后出现发作性呼吸困难，可闻喉中喘鸣音，呼气费力，伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，无咯血及胸痛。

7、当时在乡医院就诊，考虑为“喘息型支气管炎”，给口服药物治疗缓解（用药及量不详）。此后常于受凉、运动、情绪激动或闻及特殊气味病情发作，可自行缓解或经口服氨茶碱或舒喘灵二片后约一小时左右缓解。近10年病情逐渐加剧，并伴间断性咳嗽，咳白色泡沫样或脓性痰，曾在当地县医院住院多次，按“支气管哮喘并感染”治疗，给予抗生素（具体用药不详）、氯喘、氨茶碱、激素等药物治疗好转出院。但病情时轻时重，反复发作。七天前受凉后病情再发，呼吸困难加重，发热，T37.5～39℃，汗多，脓痰不易咳，急诊入院。本次发病来精神差，饮食减半，乏力

8、，大便正常，小便黄少，睡眠差。既往史：疾病已痊愈——从简记载疾病未痊愈——从实记明较重要的未愈疾病——归现病史内容：1．既往健康情况:体健、多病、虚弱2．曾患疾病，包括传染病史及传染病接触史：肝炎、结核等。3．预防接种史4．外伤手术史5.过敏史（药物、食物或其他接触物）6.性病史及冶游史。系统回顾：见、实习医师及低年住院医必须认真做到，加强训练。个人史：出生地过去职业居住地现在职业旅游地生活饮食烟酒