严重创伤出血与凝血病.ppt

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1、严重创伤出血与凝血病管理--2016创伤后死亡高峰期第一个高峰：创伤后数秒-数分钟内。主要见于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉及大血管损伤--几乎没有干预机会。第二个高峰：创伤后数分钟-数小时内。主要见于硬膜外、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血。第三个高峰：创伤后数天-数周。死亡原因见于创伤后感染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症。创伤死亡的主要原因大出血---------------------------早期严重颅脑损伤--------------------中晚期脓毒症/MODS--------------------中晚期其中，未控制的创伤后大出血是可预

2、防死亡的首要原因。恰当的处理包括早期明确出血部位，采取积极的措施减少失血量，恢复组织灌注和稳定血流动力学。导致创伤后的死亡危险因素酸中毒凝血功能紊乱体低温死亡创伤大出血诱发的致死三联征大概有1/3的病人在入院时存在凝血功能障碍，显著增加了病死率和多器官功能障碍发生率STOPtheBleedingCampaign-2013停止出血行动Searchforpatientsatriskofcoagulopathicbleeding寻找有出血凝血危险的病人Treatbleedingandcoagulopathyassoonastheydevelop出血凝血发展趋势应立即治疗Observe

3、theresponsetointerventions观察对干预措施的反应Preventsecondarybleedingandcoagulopathy防治继发性的出血凝血病导致出血凝血病的常见因素宜将严重创伤患者直接转运至适宜创伤救治机构；宜尽可能缩短从患者遭受创伤到接受出血控制之间的时间间隔。；宜将在手术前使用止血带作为四肢开放性创伤危及生命出血的止血措施。早期复苏和防止进一步出血抢时间早期复苏和防止进一步出血宜避免低氧血症；给与创伤患者正常流量氧气；建议给与具有脑疝征兆的创伤患者高流量氧气。低氧血症是创伤患者二次损伤的常见原因，保障基本的通气及氧合。诊断和监测出血宜根据患者生

4、理学、解剖学损伤模式、损伤机理和患者对初始复苏的反应类型，对创伤性失血程度做出临床综合评估；具有出血性休克表现并已确定出血源的患者宜立即做出血控制手术，除非初始复苏成功；具有出血性休克表现、出血源尚未确定的患者宜做进一步检查；疑似躯干创伤的患者宜尽早做影像学(超声或增强CT)检查，发现是否存在游离液体。表2失血程度评估及初始液体复苏方案I级II级III级IV级失血量（ml)<750750-15001500-2000>2000占比全身血容量%<1515-3030-40>40脉搏bpm<100100-120120-140>140收缩压SBP正常正常降低降低呼吸bpm14-2020-3

5、030-35>35尿量ml/h>3020-305-20无尿CNS/精神状态稍微焦虑轻度焦虑焦虑、意识模糊意识模糊、昏睡初始液体复苏晶体液晶体液晶体液+血液晶体液+血液引自美国外科医师学会高级创伤生命支持，数据基于70Kg男性。表3初始液体复苏估计失血及治疗方案快速恢复一过性反应弱或无反应生命体征恢复正常一过性改善后心率加快、血压下降仍然异常估计失血量小量（10%-20%）中等量并持续出血（20%-40%）大量出血（>40%）需要继续输注晶体液低低至中中，作为与输血的桥接需要输血低中至高立即准备血液定型和交叉配血血型配合急诊发血需要手术有可能可能很可能手术医师早期到场是是是胸腔、腹

6、腔或者腹膜后明显出血且血液动力学不稳定患者宜紧急处理；血流动力学稳定患者宜做CT检查和评估；宜将初次检测Hb水平低下作为严重出血并发凝血病的指标；宜将Hb重复检测结果作为出血的实验室指标，因为Hb初次检测结果正常可能掩盖出血；诊断和监测出血诊断和监测出血宜将血清乳酸盐和碱缺失的测定作为出血和休克程度评估和监测的敏感方法；宜采用传统的实验室方法(PT、APTT、血小板和纤维蛋白原)和(或)黏弹性试验常规、早期、重复监测凝血功能；组织氧合、液体管理在创伤初期，如果无并发脑损伤，在大出血未停止之前，宜将收缩压维持在80–90mmHg；严重脑创伤(GCS≤8)患者的平均动脉血压(MAP)

7、宜维持在≥80mmHg；在出血控制之前宜采用限制性液体复苏策略，达到目标血压即可；在血压降低至危及生命时，除了液体复苏以外，宜同时给予血管收缩药物，以维持目标动脉血压；存在心功能不全时宜静注正性肌力药物。组织氧合、液体管理创伤性出血并发低血压患者的液体治疗在初始阶段宜采用等渗晶体液，避免过多使用0.9%NaCl溶液；严重脑创伤患者宜避免使用低渗溶液如林格乳酸钠溶液建议限制胶体液使用，因其具有降低凝血功能的负面作用红细胞目标Hb宜为(70－90)g/L宜早期采取措施减少热量损失，给