水痘病例流行病学个案调查表

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1、水痘病例流行病学个案调查表延安市_________区(县)___________乡(镇、街道)___________村（居委会）区（县）国标编码:_______________________□□□□□□乡(镇、街道)编码：_______________________□□年度:_______________________□□□□病例编号:_______________________□□□□一、病例调查情况1.报告日期：______年_____月_____日□□/□□/□□报告单位：____________

2、____2.调查日期：______年_____月_____日□□/□□/□□调查单位：_______________3．调查人员：_______________4.病例姓名：_______________5.出生日期:______年_____月_____日□□/□□/□□或年龄:____岁（月龄换算成岁，留两位小数）□□.□□6.性别：①男②女⑨不详□7.职业：①幼托儿童②散居儿童③小学生④中学生⑤教师⑥医生⑦大学生⑧其他□如为幼托儿童或中小学生，则单位、班级为：_______________停课日期：____

3、__年_____月_____日□□/□□/□□8.居住地址：____________________________9.是否失访：①是②否□10.外地户籍：①是②否⑨不详□如果是，来自省：_______________□□来京日期：______年_____月_____日□□/□□/□□或来京时间①≤3周②＞3周□11.家长姓名：父亲：_________母亲:___________12.联系电话：_______________二、临床表现1.是否发热：①是②否如是，则最高温度____℃2.发热日期：______年

4、_____月_____日□□/□□/□□3.出疹日期______年_____月_____日□□/□□/□□出疹程度：①轻度（<50个散在皮疹）②中度（50～500个皮疹）③重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）□出疹部位：□头面部□躯干□上肢□下肢□手□足□其他____4.肺炎：①是②否⑨不详□5.脑炎：①是②否⑨不详□6.小脑共济失调：①是②否⑨不详□7.皮肤感染：①是②否⑨不详□8.其它继发感染：①是②否⑨不详□9.血小板减少症：①是②否⑨不详□10.其他并发症：①是②否⑨不详□11.住院：①是②否⑨不详□

5、12.死亡：①是②否⑨不详□死亡日期：______年_____月_____日□□/□□/□□三、流行病学史过去≤3周与水痘确诊病例或疑似病例接触史：①有；②无；⑨不详□如果是，接触地点①医院②学校或幼儿园③家中④邻居⑤其他□四、免疫史接种过水痘疫苗①是②否□如是,a.免疫史来源：①接种证②接种卡③家长回忆④信息系统⑤应急接种登记b.接种次数：①1次②2次及以上⑨不详□c.最后一剂接种时间：______年_____月_____日□□/□□/□□或最后一剂接种时间距发病：①不足1个月②满1个月但不足1年③满1年但不

6、足3年④满3年但不足5年⑤满5年但不足10年⑥10年及以上⑨不详□d.最后一剂接种地点：①北京②原户籍地③其他___________□e.最后一剂疫苗类型：①进口水痘疫苗②国产水痘疫苗⑨不详□五、疫情性质①散发②暴发③突发□(集体单位疫情判定需截止至最后一例病例发病后21天）暴发或突发疫情编号_______________________□□□六、分类1．病例最后分类：①临床诊断②确诊③排除□2．诊断日期：______年_____月_____日□□/□□/□□