贺生存左胫骨内固定术后内固定寄留.doc

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1、入院记录姓名：贺生存出生地：天祝县天堂镇业土村性别：女　　职业：农民年龄：54岁　入院时间：2015-12-14-09:10民族：汉族记录时间：2015-12-14-11:00婚姻状况：已婚　病史陈述者：患者本人主诉：左胫骨骨折内固定术后2年，要求取除内固定。现病史：患者于入院前2年，因“左胫骨骨折”在天祝县人民医院行“左胫骨骨折内固定术”，术后痊愈出院。现患者左小腿无疼痛不适，无麻木，无活动受限。于今日来我院要求取出内固定。我科遂以“左胫骨内固定术后内固定寄留、左胫骨内固定术后骨性愈合”收住。患者发病以来无寒战、高热，无心慌、气短及呼吸困难，平素精神可，饮食、睡眠及大小便均正常。

2、既往史：患者“原发性癫痫”病史20年余，长期口服“卡马西平片、苯妥英钠片、曲克芦丁片、维生素B1片”对症治疗，病情控制尚可；4年前曾在天祝县人民医院行“胆囊切除术后”，术后恢复良好，痊愈出院；2年前曾因左胫骨骨折在天祝县人民医院行“左胫骨骨折内固定术”，术后恢复良好，痊愈出院。否认高血压病史，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认糖尿病史。无食物、药物、花粉过敏史，无输血史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，平素生活规律，未到过疫区及传染病区域，无毒、害物质及粉尘接触史,否认重大精神创伤史，否认性病及冶游史，无烟酒特殊嗜好。月经史及婚育史：15岁（3-4天/28-30天）51岁，适龄

3、结婚，婚后育1子3女，子女及爱人均体健，家庭关系和睦。家族史：否认有家族遗传性疾病史。体格检查体温：36.3℃脉搏：76次/分呼吸：20次/分血压：150/100mmH发育正常，营养中等，神志清，精神好，步入病房，表情自然，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及皮下结节，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏；耳廓正常，外耳道内无异常分泌物；鼻外观正常，鼻腔内无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，口唇红润，牙龈无出血，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑。颈无抵抗，颈静脉无怒张，颈动

4、脉搏动无异常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺对称无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，胸廓挤压试验阴性，肋间隙无明显增宽及狭窄，双肺叩诊呈清音，触诊语颤无增减，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间内1cm处，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无周围血管征。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸存在，无腹肌紧张，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。肛门及外生殖器正常。脊柱生理弯曲存在，功能活动自如。四肢检查见外科情况。神经系

5、统生理反射存在，病理反射未引出。外科情况:左小腿前外侧见两个分别长约4cm、5cm切口瘢痕，无压痛，无肿胀，功能活动自如，双下肢末端皮肤感觉无异常，余各肢体无畸形，活动如常。辅助检查：1、上腹部彩超示：胆总管扩张。2、心电图示：正常心电图。初步诊断：1、左胫骨内固定术后内固定寄留2、左胫骨内固定术后骨性愈合3、胆总管扩张4、胆囊切除术后5、原发性癫痫2015-12-14-11:00首次病程记录一、病例特点：（一）患者贺生存，女，54岁，主因：左胫骨骨折内固定术后2年，要求取除内固定。（二）患者于入院前2年，因“左胫骨骨折”在天祝县人民医院行“左胫骨骨折内固定术”，术后痊愈出院。现患

6、者左小腿无疼痛不适，无麻木，无活动受限。于今日来我院要求取出内固定。我科遂以“左胫骨内固定术后内固定寄留、左胫骨内固定术后骨性愈合”收住。患者发病以来无寒战、高热，无心慌、气短及呼吸困难，平素精神可，饮食、睡眠及大小便均正常。患者“原发性癫痫”病史20年余，长期口服“卡马西平片、苯妥英钠片、曲克芦丁片、维生素B1片”对症治疗，病情控制尚可；4年前曾在天祝县人民医院行“胆囊切除术后”，术后恢复良好，痊愈出院；2年前曾在天祝县人民医院行“左胫骨骨折内固定术”，术后恢复良好，痊愈出院。（三）入院查体：左小腿前外侧见两个分别长约4cm、5cm切口瘢痕，无压痛，无肿胀，功能活动自如，双下肢末

7、端皮肤感觉无异常，余各肢体无畸形，活动如常。（四）辅助检查：1、上腹部彩超示：胆总管扩张。2、余检查结果待报。二、拟诊讨论：（一）初步诊断：1、左胫骨内固定术后内固定寄留2、左胫骨内固定术后骨性愈合3、胆总管扩张4、胆囊切除术后5、原发性癫痫（二）诊断依据：1、病史：左胫骨骨折内固定术后2年，要求取除内固定。2、入院查体：左小腿前外侧见两个分别长约4cm、5cm切口瘢痕，无压痛，无肿胀，功能活动自如，双下肢末端皮肤感觉无异常，余各肢体无畸形，活动如常。3、辅助检查：1