甲状腺结节的诊治.doc

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1、甲状腺结节的诊治近年来，随着生活环境的恶化、高频彩超在临床的广泛应用和人们健康意识的不断提高，全球甲状腺结节检出率逐年增加。一般人群中，甲状腺结节通过触诊的检出率为3%～7%，而借助高分辨率超声的检出率高达20% ～76% ，但其中仅5%～15%为恶性肿瘤［1］。因此，除少数良性结节和大多数恶性结节需要手术治疗外，大多数甲状腺结节仅需非手术治疗［2］。尽管我国及欧美都制定了甲状腺结节及甲状腺癌的诊治指南，但是目前国内对甲状腺结节的处理无论手术指征还是手术方式都十分混乱，其中对甲状腺良性结节处理的不规范尤为突出。其主要原因

2、，一是我国严重缺乏甲状腺外科专科医师，多数普外科医师都在开展甲状腺手术，这在二级及其以下医院十分普遍；二是严重缺乏对甲状腺专科医生的培训，也无准入制度；三是对疾病认识的学术分歧等。本文结合文献及自己经验，对甲状腺结节手术治疗的指征及手术方式的选择探讨如下。1 手术指征a.甲状腺良性结节的手术指征我国教科书、专著及指南对甲状腺良性结节的手术指征描述十分清楚，概括如下。绝对指征：（1）出现与结节明显相关的局部压迫症状；（2）滤泡性腺瘤［细针穿刺细胞学检查（FNA）证实］；（3）毒性结节性甲状腺肿或Graves 病合并结节；（

3、4）功能自主性腺瘤；（5）胸骨后甲状腺肿；（6）结节恶变或临床高度怀疑恶变；（7）结节进行性长大伴有甲状腺癌高危因素，病人有强烈手术愿望。相对指征：（1）最大结节直径>4cm；（2）因外观或思想严重焦虑造成心理障碍而影响正常生活，病人强烈要求手术［3］；（3）策略性手术。    b.甲状腺恶性结节的手术指征原则上甲状腺恶性结节均宜手术。分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcancer，DTC）有远处转移不是手术禁忌证。甲状腺髄样癌（medullarythyroidcancer，MTC）有远处转移，如

4、果转移灶能手术切除也应行手术，转移灶不能手术切除者是否行手术应该充分评估手术的获益及病人的意愿，如果病人充分了解，也可考虑行姑息性的减瘤手术。值得注意的是，肿瘤突破甲状腺被膜，局部不能彻底切除病灶及有远处转移的未分化癌（anaplasticthyroidcancer，ATC）不宜手术。 甲状腺微小乳头状癌（papillarythyroidmicrocarcinoma，PTMC）是目前业内关注的焦点之一，许多人认为目前对于PTMC 的手术是过度治疗［4］。结合我国现状，笔者不完全赞同此观点，理由是任何晚期甲状腺乳头状癌（p

5、apillarythyroidcancer，PTC）都是从PTMC进展而来，绝非癌症一发生就是晚期PTC。尽管尸解发现的PTMC 与临床上的PTC 相比发病率相差很大，但目前尚无确切的指标来判断哪些PTMC 会进展，哪些PTMC 会“休眠”；尸解只是一个“横断面”，不能反映PTMC 的动态变化；10 多年前的PTMC 与现在的PTMC 的生物学行为是否一样？PTC 具有去分化的特性，尤其是随着带瘤时间的延长及病人年龄的增加，其去分化的可能性也增加。从国内外的报道看，cN0 期PTMC淋巴结转移发生率为20%～66% ，有

6、的甚至更高［5-7］。即使<5mm 的cN0 期PTMC，其颈淋巴结转移发生率也高达19%～66%［5，8-9］。因此，在我国严峻的就医环境下，慎言手术对PTMC 是过度治疗。   笔者认为，对于PTMC 不要过度渲染，其仅代表肿瘤直径<10mm 及部分可能长期“休眠”，如果发生淋巴结转移或浸润甲状腺被膜及周围组织，就远非人们想象中的PTMC，一旦去分化为低分化或未分化甲状腺癌后，将很快危及病人的生命，作为病人，明白这些道理后，还愿意冒险不手术吗？因此，我们应该理性、客观地看待PTMC，应该将PTMC分为高危组及低危组进

7、行分别对待。高危组：（1）预后不良亚型（高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型及实体/岛状型）；（2）癌灶直径>5mm；（3）癌灶进行性长大；（4）癌灶突破或靠近甲状腺被膜，尤其是位于甲状腺后上分；(5)伴有或高度怀疑颈淋巴结转移；（6）>45 岁；（7）BRAT 或TETER 阳性；（8）有甲状腺癌高危因素。低危组：（1）经典的PTMC；（2）癌灶直径<5mm；（3）癌灶位于甲状腺中间（不靠近甲状腺被膜）；（4）长期观察癌灶不长大；（5）不伴淋巴结转移；（6）<45 岁；（7）BRAT 或TERT阴性；（8）无甲状腺癌高危因

8、素。对于高危组的PTMC，应该与PTC 一样限期手术。对于低危组，并非决对不手术，应该依据病人的意愿、医疗资源的状况及动态观察的情况而定。如果病人出于美观、手术并发症及侥幸心理要求（而不是医生建议），动态观察是完全可以的；如果是医疗资源紧张，应该在对PTMC 观察的同时优先安排中晚期的甲状腺癌手术；如果在观察过程中发