牙体牙髓病知情同意书.doc

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1、临安市中医院牙体牙髓病知情同意书姓名：性别出生日期年月日病历号地址电话诊断一.充填治疗1.用于修复龋坏、外伤、磨损等原因造成的牙体缺损，材料主要有银汞合金、复合树脂、玻璃离子等，性能和价格有差别，您可根据情况做出选择。充填2小时后可进食。银汞合金充填24小时后才完全固化，充填后24小时内避免用患侧咀嚼。2.美学修复从一定程度上可以改善牙齿的颜色和形态，但无法达到完全与自然牙一致。患者应在术前充分了解改善的程度，慎重选择。美学修复牙齿不可能达到原有的咀嚼功能，使用时应避免较大咬合力。美学修复时，需要磨除部分正常组织。重复治疗时，磨除的组织更多。美

2、学修复可以改变牙齿的外观，但并不会改变牙齿抵抗力，因此术后您应该注重口腔保健，防止龋齿和牙周病的发生。美学治疗的费用要高于普通修复，您可根据情况做出选择。3.牙体缺损充填治疗或美学修复术后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状属于正常反应，一般可自行缓解。但如果出现自发疼痛或咬合痛，或冷热敏感长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，继续治疗。为增加保护生活牙髓的机会，不能诊断为牙髓炎的深龋，医生按常规采取充填治疗，一旦出现上述症状则需要牙髓治疗。您需要承担继续治疗的费用。对于充填后3个月出现充填体脱落，免费重新充填。但排除由于洞型固位差尝试

3、保留治疗、重度磨耗牙及咬合紧的牙齿，不做免费治疗。二.牙髓治疗1.牙髓治疗应用于患有牙髓和根尖炎的牙齿，主要包括根管治疗、塑化治疗和干尸治疗等。根管治疗是目前国际上普遍采用的治疗方法，过程较为复杂，费用高，时间长；塑化治疗和干尸治疗费用较低，适用于一些无法根管治疗或患者无力承担根管治疗费用的部分病例。2.牙髓治疗过程中为了缓解疼痛，可能需要局部麻醉，请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。注射局部麻醉药后，短时间内可能出现有心跳加快等不适症状，一般平卧后自行缓解，局麻后也有可能出现局部血肿和张口受限，可自行缓解，冷敷或理疗可以促

4、进症状减轻。麻醉后出现不适，应立即告知医生。3.牙髓炎治疗一般需要牙髓失活，封失活剂必须严格遵照医嘱按时复诊，不按时就诊可出现药物性牙龈炎，骨髓炎等严重并发症。在此期间出现疼痛等不适症状，属于正常反应，可以选择口服抗生素或止痛药。如疼痛剧烈请及时就诊，非正常门诊时间可急诊处理。三.根管治疗1.根管治疗是一种复杂的牙髓治疗方法，需要进行牙髓失活、根管预备、根管充填和有时需要拍摄多张X片才能完成整个过程，在治疗期间和治疗后一段时间，可能会出现疼痛等不适症状，属于正常反应，可以选择口服抗生素或止痛药。如果疼痛不明显、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊

5、，酌情进一步治疗。2.根管治疗时医生只能根据X光片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，如遇复杂根管（弯曲、狭窄、钙化阻塞、器械折断、测穿）或其他特殊情况时，根管治疗难度增大，需要使用特殊设备和材料，治疗时间和费用要相应增加。对复杂根管治疗中可能发生的器械折断情况，不可要求强行取出折断器械，该器械可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有害。1.复杂根管治疗中可能发生的意外和并发症有：器械折断，侧穿，底穿，误咽，误吸等。2.牙髓治疗中和治疗后，牙齿抗折能力降低，容易劈裂，而导致拔牙。治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，及时行全冠修复或桩冠修复

6、。3.牙髓治疗后，机体有一个修复的过程，在相当一段时间内有患牙感到不适。可继续观察，但应遵照医嘱及时复查。牙髓治疗有少数病例治疗不成功，可采用根尖手术的方法继续治疗或拔除。4.其他可能出现的情况我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流。上述内容已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。受委托人/法定监护人签字：与患者关系：医生签字：年月日