给药错误鱼骨图分析PDCA分析.docx

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1、给药错误鱼骨图分析制度人员查对制度落实不到低年资护士风险意识不足更换液体患者位处理问题能力差配合度不足给药制度落实不到护士因素位护士责任心未严格执行身份识不强别制度护士长管理不到位操作过程未做好解人力资源相加床标示不释工作对不足到位审核患者身份方法欠准确走廊加床多，易致错乱未严格执行三查七对病区弹性排病区患者激增，病房违反操作规程，更换液体未携带班不到位环境嘈杂治疗单.给药错误环境流程其他.给药错误PDCA分析.用药错误PDCA循环分析目P:计划D:实施标用药错误C:检查A:处理S：标准化给1.护理部修订查对1.护士长带领病区护士学习并考核药制度、给药流程、查对

2、制度、给药流程、用药错误应错用药错误应急预急预案。误案。2.严格根据查对制度，正确核对病人发2.护士各项给药操的用药。生作合格率100%。3.严格按照治疗流程正确给药。率3.严格执行交接班4.依据交接班流程，交接病人的用药为流程。情况。04.不允许实习生单5.实习生进行操作时，带教老师监督独操作。指导。5.完善PDA程序，6.科室配备PDA，执行各项操作前，提高PDA使用率。严格使用PDA进行核对。1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。3.护士长检查护士交接班流程是否规范。4.护士长督导检

3、查PDA的使用情况。5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。1.流程标准化。2.检查经常化。3.损害最低化。.