主动脉瓣置换术后调养适应症.docx

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1、适应症1.主动脉瓣狭窄（1）强适应证①有症状严重主动脉瓣狭窄患者。②严重主动脉瓣狭窄患者行外科冠状动脉搭桥术时。③严重主动脉瓣狭窄患者行主动脉瓣等瓣叶外科手术外科手术时。④严重主动脉瓣狭窄患者并且左心室收缩功能不全（射血分数<0.50）时。（2）有理由做主动脉瓣置换术的情况中度的主动脉瓣狭窄患者行冠状动脉搭桥术或主动脉手术或其他的瓣膜手术时。（3）可考虑行主动脉瓣置换术的情况①无症状和对运动有不正常反应的主动脉瓣狭窄患者（如发展的症状、无症状高血压）。②有高度可能性病变快速发展（如年龄、钙化、有冠心病）或在症状出现时又不能及时手术的无症状的严重主动脉瓣狭窄患者。③行冠状动脉搭

2、桥术的有轻度主动脉瓣狭窄患者，当有证据病变会快速发展时（如有中到重度的瓣膜钙化）。④没有症状但有极严重主动脉瓣狭窄患者（主动脉瓣口面积<0.6cm2，平均梯度>60mmHg,喷射速度>5m/s）,并且预计手术死亡率低于1%。对于无症状且没有上述情况的主动脉瓣狭窄患者，主动脉瓣置换术并不能预防其猝死。2.主动脉瓣反流（1）强适应证①无论左心室收缩功能状况如何，有症状严重主动脉瓣反流患者。②慢性严重主动脉瓣反流和静息左心室收缩功能不全（射血分数<0.50）的无症状患者。③慢性严重主动脉瓣反流患者做外科冠状动脉搭桥术或主动脉等心脏瓣膜手术时。④主动脉瓣二瓣畸形患者如果主动脉根部或升

3、主动脉直径>5.0cm或直径增加速度>0.5厘米/年，有指征施行外科修复主动脉根部或置换升主动脉。⑤二瓣畸形患者由于严重主动脉瓣狭窄或主动脉瓣反流导致反流，如果主动脉根部或升主动脉直径>4.5cm，则有指征修复主动脉根部或置换升主动脉。（2）有理由做主动脉瓣置换术的情况对于无症状，EF正常，但有左室扩大（左室舒张末期直径>75mm，或收缩末期直径>55mm）严重主动脉瓣反流患者。（3）可考虑行主动脉瓣置换术的情况①在行冠状动脉搭桥术或升主动脉手术的中度主动脉瓣反流患者。②休息时EF正常，左室舒张末期直径>70mm,或收缩末期直径>50mm的严重主动脉瓣反流患者，但有左室进一步

4、扩大，对运动的耐受力下降，或对运动有不正常血流动力学的反映者。禁忌证以下情况不宜做主动脉瓣置换术：轻、中、重度主动脉瓣反流患者，当休息时有正常的EF且左室扩大的程度不是中度或重度时（左室舒张末期直径<70mm，或收缩末期直径<50mm）。术前准备1.完善相关术前化验，主要包括血尿便常规、肝肾功、电解质、凝血、术前免疫八项、BNP、cTnT、心肌酶、血气分析等。2.完善相关的术前检查，重要的检查包括：超声心动图、心电图、胸部X线、肺功能等。对于有心绞痛症状的患者，以及老年患者，应行心导管检查除外合并冠状动脉疾病。3.对于存在心衰症状的患者，加强利尿、强心等治疗，改善心功能。4.

5、注意就症患者电解质紊乱，严格控制出入量，避免补液过多造成心衰。5.维持患者血压在正常水平。对于主动脉狭窄患者，应注意监测四肢血压变化。对于主动脉瓣反流的患者，应注意脉压差情况。6.有心绞痛者应尽可能治疗，使其缓解，而且保持稳定。7.术前1周用GIK溶液静点保护心肌。8．充分评估患者心肺功能情况，术前查体应行屏气试验。正常值为20～35秒。屏气时间缩短，提示呼吸功能不全。术前锻炼呼吸功能（吹气球）及咳痰锻炼。9.合并肺功能不全的患者以及既往有吸烟病史的患者，术前可与雾化吸入支持治疗。10.纠正心律失常，控制心室率，如患者心率过缓，应考虑术前放置临时起搏器。11.加强宣教，加强患

6、者对疾病及手术的认识，做好心理及身体方面的准备。12.术前配血，保证血源充足13.合并其他系统疾病，积极联系相关科室会诊，评估手术风险，调整治疗策略。瓣膜的选择标准1.I类（1）二尖瓣或三尖瓣位置有机械瓣的患者，建议应用机械瓣（证据级别C）。（2）对任何年龄不愿口服华法令或对华法林治疗又有禁忌证的患者，建议使用生物合成瓣（证据级别C）。2.IIa类（1）选择主动脉瓣手术和人工瓣膜时，需要合理考虑患者的意愿。对<65岁没有抗凝禁忌的患者，可以采用机械瓣施行主动脉瓣置换术。对<65岁患者，再详细讨论抗凝的风险与将来可能需要第二次主动脉瓣置换术之后，患者将生物合成瓣作为生活方式考虑

7、，可以采用生物合成瓣施行主动脉瓣置换术（证据级别C）。（2）没有血栓栓塞风险的年龄>65岁患者，可以采用生物合成瓣膜施行主动脉置换术（证据级别C）。（3）活动性人工瓣膜心内膜炎患者，可以采用同种移植物施行主动脉瓣置换术。3.IIb类在育龄妇女可以考虑生物合成瓣施行主动脉瓣置换术。手术步骤主动脉瓣置换术的标准入路为胸部正中切口。主动脉和右心房插管建立体外循环。体外循环开始后，主动脉根部插管引流并在右上肺静脉插管引流左心室。如主动脉关闭功能良好，可以先顺行灌注心脏停搏液至心脏停搏，然后再逆行灌注保护心肌，除