第八章康复医学诊疗工作常规ppt课件.ppt

《第八章康复医学诊疗工作常规ppt课件.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、第八章：康复医学诊疗工作常规本章内容第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规一、康复病历的特点二、病历书写三、治疗处方四、康复治疗记录第二节康复医学科工作常规一、医疗质量管理常规二、治疗室工作常规三、治疗室安全规范四、康复医学科仪器维护第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规完整的病历档案病案首页出院小结住院病历病程记录（首次病程记录、评价记录）实验室检查单医嘱PT科、OT科、语言科等评价与训练记录康复病历的分类按医疗部门分住院康复病历门诊康复病历社区康复病历按病历性质分综合康复病历分科康复病历专科病历第一节：康复医学科的病历

2、和治疗处方书写常规一、康复病历的特点康复医学科的诊疗对象主要是有功能障碍需要全面康复的残疾人或（和）具有功能障碍的慢性病、老年病患者，康复病历与其他临床科室的病历不同，有其自身的特点，特别强调以功能障碍和功能评定为中心。第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写二：病历的书写(一)住院病历综合医院康复医学科的病历书写与要求应符合卫生部病历书写规范的要求。但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，也要充分反映出康复医学的特点。第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写二：病历的书写(一)住

3、院病历住院病历的书写内容主要包括对患者进行问诊、体格检查、功能评定、各种实验室检查、影像学检查、临床诊断、康复诊疗计划等几方面。病历的格式与内容一般情况病史主诉现病史既往史体格检查实验室检查诊断与诊疗计划（问题小结与康复计划）家族史个人生活、职业、心理、社会生活史第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写二：病历的书写(一)住院病历1:一般资料包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址(或工作单位)、入院日期、记录日期，病史陈述者(如患者不能自述病史时，还要记录陈述者与患者的关系)及可靠性等。一般情况姓名性别出生日期民族籍贯职

4、业婚姻情况文化程度入院日期病史采集日期病史陈述者病史可靠性家庭住址工作单位主诉患者就诊时最主要的症状、功能障碍及主要伴随症状，以及这些症状持续的时间。主诉患者就诊时最主要的症状、功能障碍及主要伴随症状，以及这些症状持续的时间。主诉症状＋时间突出患者最关注的症状或问题康复病历突出功能障碍现病史应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的原因、时间、经过，症状出现的部位、性质与程度、症状的变化、伴随症状，疾病的趋势与诊治的经过，并了解患者的适应情况康复病历要侧重描述以下几个方面：(1)身体伤病原发的部位及由此造成功能障碍的部位、范围与时间。

5、(2)功能障碍的内容、性质和程度。(3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响(4)疾病的趋势与以往诊治的情况。现病史时间原因主要症状与功能障碍的描述程度与影响治疗与康复经过功能障碍的影响程度Ⅰ级完全不能自理Ⅱ级部分不能自理1、需他人辅助2、需他人从旁协助3、要使用假肢器具辅助Ⅲ级完全自理过去史指患者过去的健康情况及患过何种疾病，应主要包括神经系统、骨关节与肌肉系统、心血管系统、呼吸系统等。重点记录与现在疾病的病情相关的病史如外伤、手术等，以便了解患者之前的基础功能水平。既往史平素健康状况、体质情况生长发育情况传染病史、过

6、敏史、手术史、外伤史系统回顾系统回顾在标准的系统回顾病史中，康复医学科医师应着重神经系统、心肺系统和肌肉骨骼系统疾病的回顾。个人史包括精神状况、生活方式、饮食习惯、嗜好、文化程度、专业、工作经历、收入、居住条件等。详细的个人史有助于了解患者康复治疗的依从性，制定患者康复治疗的计划和康复目标，并有助于对患者是否重返家庭或重返工作岗位等进行咨询和指导。家族史了解家族遗传病史、家族成员的构成、健康情况、经济情况及患者在家庭中承担的责任和义务等。心理社会史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负

7、担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。体格检查生命体征(T、P、R、Bp)一般状况（体型、发育、营养、神智、语言、利手、体位、查体合作情况）皮肤粘膜、淋巴结头部（头颅、眼、耳、鼻、口）颈部（抵抗、甲状腺）胸部心、肺腹部肛门、直肠、外生殖器脊柱、四肢体格检查应包括临床体格检查的全部内容，重点注意以下方面：1.骨关节与肌肉系统2.神经系统神经系统检查语言、认知、精神、情绪颅神经反射（浅反射、深反射、病理反）感觉（

8、浅感觉、深感觉）肌张力肌力肌围度功能评定根据不同的疾病和功能障碍进行评定：脑卒中患者伴有偏瘫和失语症应进行偏瘫功能评定、日常生活活动能力的Barthel指数评定、功能独立性测量(FIM)、言语功能评定；骨关节、肌肉或周围神经疾病应进行关节活动度、肌