老年病人的麻醉选择ppt课件.ppt

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1、老年病人的麻醉选择红河州第三人民医院麻醉科张贵权前言中国社会已逐步进入老龄化，60岁以上的老年人中约半数需接受手术治疗老年人特有的病理生理变化，给麻醉与手术带来一定的风险，为了给老年病人提供更好、更安全、更合乎于其生理改变的手术条件，麻醉方法的选择显得尤为重要一、全身麻醉老年人病理、生理方面的特殊变化，临床上除部分四肢或下腹部的小手术外，大多均采用全身麻醉（一）麻醉诱导乙咪酯剂量减至0.2mg/kg或咪唑安定剂量减至1~2mg加异丙酚0.5~1mg/kg，芬太尼3~5ug/kg，且宜分次静注肌松药的应用宜选用对循环影响小的维库溴铵和罗库溴铵插管剂量维库溴铵为0.1mg/k

2、g，罗库溴铵为0.6mg/kg术中维持最好用静脉持续滴注（前者0.5~1ug/kg/min，后者8~15ug/kg/min），较间断单次静注，肌松效果稳定，且总量明显减少。插管剂量的阿曲库铵0.5mg/kg，维持量1/2~2/3间断静注老年人的心输出量（CO）和肌肉血流量均减少，故肌肉松弛药的作用开始时间可以延迟2倍罗库溴铵、维库溴铵经肝清除，故其作用持续时间和清除半衰期均延长二、监测为密切观察病人循环呼吸功能和循环容量的变化，应监测BP、SpO2、PaCO2、CVP、尿量胸、腹部大手术或高血压病人应行动脉穿刺置管直接测量血压，以便立即发现BP的变化，进行处理气管插管机械

3、通气后30min应做动脉血气分析，以了解机械通气效果冠心病人应同时监测心电的ST段变化，可以观察有无心肌缺血情况。冠状动脉旁路术宜置肺动脉导管，监测PCWP、肺高压，并可计算CO、SVR、PVR监测CVP简单易行，对病人创伤小，老年病人应为常规的监测项目CVP的正常范围为5~12cmH2O老年，心肺疾病的病人，以及有血管张力减退。SVR下降时，CVP应维持正常下限（5~7cmH2O），以防止左心功能减退时引起肺动脉高压的危险。以及血管张力恢复正常后，CVP突然急剧升高在进行气管内麻醉和机械通气病人，因受正压通气的影响，测定的CVP值高于实际值，所以CVP要求维持在正常值的

4、上限（12cm左右）右室顺应性下降，舒张功能减退，或三尖瓣功能异常时，CVP就不能正确反映右室舒张末压力（RVEDV）单一心室功能减退和PVR升高时，CVP也不能反映左室前负荷重症病人，左心室功能减退和肺血管疾病病人，应同时监测肺毛细血管楔压（PCWP）PCWP和CVP同样不能监测循环血容量，但可以反映左室舒张末压力（LVEDP），回心血量，左室功能，以及后两者的关系其正常值为5~15mmHg，18mmHg时，左室收缩力最大，>30mmHg,开始出现肺水肿，其临床和x线的变化迟于PCWP食管超声（TEE）或VolumetricPVC（用于右室）测心室容量，虽能精确反映前负

5、荷和舒张末期容量，但目前尚未普遍应用液体的选择补充循环血量时，应首先输入晶体液，以补偿丢失的组织间液和保护肾功能乳酸复方氯化钠液的电解质含量接近细胞外液，并有助于改善心脏功能，应为首选乳酸阴离子（28mEq/L）可以被肝脏转化为碳酸氢根，有利于纠正机体低灌注状态的代谢性酸中毒5%的不能作为扩容剂。因为这不仅可以造成高血糖，并且水分同时分布于细胞内和细胞外间隙，保留在血循环中的量很少1000ml中仅有80ml,扩容效果很小，量大时可以降低细胞外液的晶体渗透压，水分易于进入脑细胞内，有引起脑水肿的危险。这在颅脑外伤和颅内手术时尤为重要晶体液的缺点为需要量大，并降低血浆胶体渗透

6、压，所以应同时输入适量的胶体液以维持正常的胶体渗透压，临床上难以测定渗透压，可以根据尿量，血压，CVP的变化关系进行判断如果尿量已达到每小时1m/kg（或甚至已经超过），血压能维持于正常范围（或稍偏低），而CVP或PCWP仍低于正常时，说明此时的胶体渗透压下降，需补充一定量的胶体，才能维持有效的循环血容量新鲜冰冻血浆虽可供应正常的凝血因子，但其传播疾病的危险超过全血，一般不用做扩容剂，仅用于大量失血、凝学因子低于正常值时白蛋白经过热处理（600C，10h）。无传播疾病的危险，可用于扩充容量。但其扩容效力小，每克白蛋白仅保留14~15ml水在血浆内二、部位麻醉全身麻醉固然是

7、一种安全、有效的麻醉方法，而全身麻醉以后可能导致的心、肺、脑并发症也相应增加，全麻的恢复也较部位麻醉来得缓慢，而部位麻醉优点包括：减少术后负氮平衡减少手术刺激引起的内分泌系统应激的反应减少失血量减少术后血栓形成减少术后中枢神经功能障碍（一）老年病人部位麻醉的神经系统变化在老年人，中枢神经系统的神经细胞已有退化，数目也相应减少，神经元物质随增龄不断丧失，脑组织代谢和氧耗因之下降，脑部供血减少，功能减退，周围神经纤维的变化主要表现为轴束数目减少，直径缩小，髓鞘厚度变薄，郎飞氏结相互靠近，神经纤维传导速度随增龄逐年减慢。神经包膜及邻