房颤抗凝治疗：出血与止血的平衡ppt课件.ppt

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1、心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群中患病率达30％以上。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。1房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗1房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则1房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与

2、抗凝治疗原则随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林（100mg—300mg,qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病1年龄65－74岁1性别（女性）1总分92010ESC指南重要更新血栓风险评分更新——CHA2DS2-VASc评分新增原CHADS

3、2评分标准为1分总分从CHADS2中6分增加到9分房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层CHADS2评分方案简便实用，在欧美指南中一直占据重要位置。2009年欧洲的CHA2DS2-VASC评分方案则纳入了CHADS2未曾涵盖的女性、65-74岁及外周血管病，并在“EuroHeartSureveyforAF”研究中证实与CHADS2评分相比有二大优势：1.有利于界定真正的低危患者，CHA2DS2-VASC评分=0年卒中率0，而CHADS2评分=0年卒中率1.4%；2.缩小了中危人群的范围，减少了真实世界的抗凝不足房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层目前指南推

4、荐：2010ESC房颤指南推荐抗凝应基于危险分层，而非人为划分的低、中、高危。但在实际操作中，建议初始筛选运用CHADS2方案，对CHADS2评分>=2推荐抗凝，而CHADS2评分<2则结合CHA2DS2-VASC评分进一步区分。2012年ACCP则仍将CHADS2方案为一线方法，随后进行的多项研究二者在预测卒中和栓塞事件中并无差异，而CHADS2方案更简便易记房颤患者的抗凝治疗2.1华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝

5、作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。2.1.1研究证据迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在房颤患者卒中一级预防与二级预防中的作用，结果显示在密切监测INR的情况下，为中高危房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低患者发生缺血性卒中的风险，，房颤患者应用华法林治疗过程中中断用药或抗凝强度不足可显著增高发生卒中的风险。INR最佳范围INR临床事件抗凝出血↑药物↓药物2.0to3.0治疗窗10阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用关于阿司匹林用于房颤患者血栓栓塞事件的价值一直存在争议。虽然一些

6、学者认为对于血栓风险较低（CHADS2评分0-1分）者可考虑选择阿司匹林治疗。非瓣膜性房颤患者的大型队列研究提示，无论阿司匹林单独应用或与华法林联合应用，均不具有显著的抗栓疗效，却增加出血风险2.2虽然华法林抗凝治疗的益处明显超越阿司匹林，但由于华法林半衰期长，安全范围窄，需频繁监测，目前不少医生仍然用阿司匹林来取代华法林抗凝。故即使在欧美，华法林的使用率也只有60%，国内就更低了。ACTIWE-W在适用华法林的患者中观察了双抗与华法林的比较，疗效无法与华法林相比而提前终止试验。ACTIWE-A则在不能或不愿使用华法林的患者观察了双抗与单用阿司匹

7、林的效果，虽减少检塞11%然增加大出血50%，故各国指南均将抗血小板治疗置于很低的推荐级别2.1.2用药方法美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为5mg/d-10mg/]，但由于种族和体重差异，我国人群达到INR目标值所需的华法林剂量可能低于欧美国家患者，因此在应用华法林治疗时应从较低剂量（如1.5mg/d-3.0mg/d）开始。初始剂量治疗INR不达标时，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐渐递增并连续检测INR，直至其达到目标值。患者初始华法林剂量为1.5mg/天，用药1周后测定INR为1.5，计划增加剂量为原剂量的20%，如何给药？计

8、算周剂量原剂量（10.5mg/周）新剂量（15mg/周）单日1.5mg双日3mg华法林的剂量调整142.1.2用药方法应用华法林治疗过程